腔镜时代下的开放手术:记一例耻骨上经膀胱前列腺摘除术
病例信息
【患者信息】：患者72岁，男性
【主诉】：尿频、尿急、尿线变细、夜尿增多3尿
【现病史及既往史】：3年前，患者出现尿频、尿急、尿线变细、夜尿增多，予以坦索罗新治疗无明显改善。既往有高血压病史，予以硝苯地平缓释片 30mg qd控制可。
【检查】：
前列腺体积明显增大
膀胱多发结石
【临床诊断】：前列腺增生
【治疗经过及结果】：
1.切口：取下腹部正中纵切口（或耻骨上横切口）。切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘。肌肉纵行钝性分开，腹膜向上推开显露膀胱前间隙，血管钳刺入膀胱，吸引尿液，然后扩大膀胱切口。
2.探查膀胱：膀胱切口扩大后，两侧用S拉钩向上向外提拉，头侧用手上推腹内容物，以充分暴露膀胱。明确输尿管开口位置并时刻保护，检查有无膀胱憩室、肿瘤、结石。
3.打开尿道前壁粘膜：用示指经膀胱颈插入前列腺部尿道，以耻骨联合为支点，压破尿道前壁粘膜，抵达前列腺“外科包膜”时，有坚韧感。
4.剥离前列腺：移去拉钩，示指在前列腺腺体与“外科包膜”之间进行钝性剥离。剥离时手指应紧贴前列腺腺体，指尖游离至前列腺尖端。
5.剜除前列腺：前列腺剥离后，用手指捏断或剪刀剪断前列腺尖部。
6.止血：前列腺摘除后，应迅速暴露前列腺窝，以热盐水纱布加压填塞于前列腺窝，持续压迫5min。在此同时，显露膀胱颈，在4点和8点钟处常可见活动性的前列腺动脉出血，该处使用2-0可吸收线8字形贯穿缝合止血。4点和8点钟之间再用2-0可吸收线连续锁边缝合，4点和8点之间的膀胱颈后唇应使三角区膀胱颈粘膜和前列腺包膜缝在一起。缝毕，取出填塞纱布。若腺窝内尚有残留组织，应予切除。前列腺窝内的出血可电凝或细可吸收线缝合止血。
7.楔形切除膀胱颈后唇：若膀胱颈后唇过高，应作楔形切除，并将该处粘膜和前列腺窝后壁缝合。如有输尿管间嵴肥大，应同时作楔形切除。如果膀胱颈后唇不高，可不作楔形切除。
8.插入气囊导尿管：从尿道插入F22三腔气囊尿管，气囊注水30ml。一般主张气囊放在膀胱内，不放在前列腺窝内。这样前列腺窝能正常收缩，有利于止血。
9.缝合膀胱：膀胱壁切口缝合，第1层用2-0可吸收线连续缝合膀胱粘膜层和肌层，第2层用丝线间断缝合。此时可行膀胱造口，有利于术后膀胱冲洗，放置血块阻塞尿管。关闭腹壁切口前，从导尿管注水冲洗膀胱，洗尽膀胱内的血块，并检查膀胱有无漏水，如有漏水，应予加强缝合。耻骨后膀胱前间隙放置引流管，头端置于最低位。
总结与讨论
耻骨上前列腺切除术也称经膀胱前列腺切除术，是指经下腹部腹膜外切口，切开膀胱摘除前列腺的手术。
在大腔镜手术时代下，开放手术应用较少，但也有部分病例可选择使用。开放手术作为外科医生基本功，应熟练掌握。
【适应症】
- 梗阻症状明显，前列腺增大明显，估计重量超过60g。
- 前列腺增生伴有膀胱内病变，如膀胱憩室、结石、肿瘤。
- 增生前列腺向膀胱内凸出明显或巨大的中叶增生者。
- 不能放置膀胱截石位者。
- 明显尿道狭窄或骨盆畸形，无法行腔内手术者。
【注意事项】
1.腹部纵切口下方需至耻骨联合上缘。
2.扩大膀胱切口，可用手指伸入膀胱钝性撕开或用剪刀钝性剪开。前者出血较少，但膀胱切口不整齐，后者切口整齐，但切口出血较多。可使用血管钳扩大膀胱切口后使用电刀电凝档进一步扩大至所需大小。
3.打开膀胱后需尽快确认双侧输尿管开口位置，术中始终对其进行有意识的保护。
4.在使用手指剥离后方前列腺时，不可过分向下用力，以免损伤直肠壁。若前列腺过大过深，可用左手示指伸入肛门内，将前列腺向上托起，配合操作，则可较容易地将前列腺剥离出来。
5.离断前列腺尖部时，需用手指捏断或剪刀剪断，切记过分牵拉、撕扯，以免损伤膜部尿道和外括约肌，造成术后尿失禁或尿道狭窄。
6.有时腺体与前列腺“外科包膜”存在紧密粘连，应充分显露前列腺窝，在直视下用剪刀分离。剪断粘连时应紧靠腺体，避免剪破包膜，否则可能会造成难以控制的出血。
7.摘除腺体后应仔细查看是否完整，如有残缺遗留部分未摘除，应进一步摘除干净。
8.4点和8点处常可见活动性的前列腺动脉出血，可使用8字形贯穿缝合。缝线应穿过前列腺包膜及膀胱壁肌层和粘膜。线尾暂不剪断，留作牵引，便于显露前列腺窝。膀胱颈后唇4点和8点之间使用连续锁边缝合，应使三角区膀胱颈粘膜和前列腺包膜缝在一起。
9.术后必须保持导尿管通畅，持续膀胱冲洗保持2-3天，若尿液转清，则可停止冲洗。
10.术后积极处理膀胱痉挛、便秘等情况，避免出血加重。
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