病例急性下壁心梗，回旋支中段闭塞，冠脉支架植入后出现间歇性右束支传导阻滞1例

病例信息

【患者信息】： 姓名：雷某 ；年龄：54岁 ；入院日期：2024-02-12 01:20

【主诉】：胸痛、胸闷5⁺小时。

【现病史及既往史】：5⁺小时前患者无明显诱因出现胸痛、胸闷，以心前区为主，性质呈隐痛，伴大汗，伴喉头紧迫感，描述为“类似石头放在胸口”，呈阵发性发作，无肩背部放射痛，无心累、气促，无咳嗽、咳痰，无呕血、黑便，无恶心、呕吐，无意识障碍等，时间持续十几分钟能逐渐缓解，但是仍有症状，隧到当地卫生院治疗，具体诊疗不详，症状缓解不明显，为进一步治疗，家属陪同下自行到我院急诊科，完善心电图提示“急性前壁心肌梗死”，遂以该病收入我科住院治疗。

患病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。体重无明显变化。

既往史：无高血压、糖尿病、肾病病史。无肝炎、结核病史，无药物及食物过敏史，无外伤病史，有“胆囊切除”手术史，具体诊疗不详。无输血史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。

个人史：生于本地，无外地旅居史，否认疫水、疫源接触史。吸烟史30⁺年，每天1-2包，目前未戒断。有少量间断饮酒史20+年，每天量不定。无冶游史。无工业毒物及粉尘及放射性物质接触史。

婚姻史：20岁结婚，爱人体健，育有2个子女，子女体健。

家族史：否认家族中遗传、传染病史及类似发病史。父母已故，死因不详。

查体：体温36.4摄氏度，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压171/104mmHg。神清，精神稍差。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，双下肺未闻及湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间与左锁骨中线内0.5cm,未扪及震颤及心包摩擦感。心界无扩大，心率92次/分，律齐，心脏各心脏瓣膜听诊区未闻及明显杂音，无心包摩擦音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿。

【检查】：

急诊科心电图：

随机指血糖：7.0mmol/l。心脏彩超：胆囊切除术后：肝实质回声增强密集；右肾囊肿。腹主动脉及胸主动脉显示段超声未见异常。心脏彩超：二、三尖瓣轻度反流；左室收缩功能稍降低。 心肌损伤定量标志物测定.：肌钙蛋白I（循环发光高值） >100 ng/ml、肌红蛋白（循环发光） 1555.25 ng/ml。生化：低密度脂蛋白 4.58 mmol/L。

【临床诊断】：1.急性心肌梗死；2.高血压病 2级 很高危组。

【治疗经过及结果】：

入院后予以双抗+他汀治疗，同时完善急诊CAG+必要时PCI治疗：

患者取平卧位，静脉输液通畅情况下，消毒铺巾如常规，利多卡因局部麻醉，右桡动脉穿刺，置入鞘管，给予肝素3000U,造影导管在造影导丝指引下，在透视引导下到达左右冠开口，导管显示压力正常，注入造影剂后结果显示:左主干未见明显狭窄；前降支未见明显狭窄，第二对角支近段最重狭窄约70-80%，TIMI3级；回旋支近段以远完全闭塞，TIMI0级；右冠状动脉近段未见明显狭窄，中段最重狭窄约50-60%，远段最未见明显狭窄，TIMI3级。根据患者冠脉造影结果，在患者及家属知情同意下，对回旋支病变处进行PCI。给予肝素4000U后，送入6FJL3.5至左冠口，以SIONx1钢丝送至远段，能进入不同分支，沿LAD钢丝送入Pioneer 2.5mm*15mm球囊至闭塞处，以8-10atm*6-8S预扩复查造影提示回旋支近段最重狭窄约80-90%，远段发出钝缘支处最重狭窄约50-60%，TIMI3级，后于回旋支近段植入Firebird3.0mm*18mmX1,,以12-14atm*5-9S压力释放支架，复查造影术支架近段局部腰征，无夹层，TIMI3级，后沿原钢丝送入NC3.0mm*12mmX1，并以14-18atm*5-9S后扩。复查冠脉造影可见支架贴壁良好，无残余狭窄、内膜撕裂及血栓，远端前向血流TIMI3级，LAD前向血流TIMI3级。观察10min后患者血压110/80mmHg，胸痛症状缓解，准入病房观察。

回到病房继续抗血小板聚集、保护胃黏膜等治疗，患者病情好转出院。

这两张是术后心电图

总结与讨论

间歇性右束支阻滞是指右束支阻滞的图形时而出现，时而消失。

可分为四型：

1、心律不变时出现的间歇性右束支阻滞或心律无关型间歇性右束支阻滞。产生原理为右束支的绝对不应期或相对不应期突然病理性延长，导致下一个室上性QRS波遇到了病理性延长的不应期所致；可见于器质性心脏病如冠心病缺血改变时或急性心肌炎；

2、心律快时出现间歇性右束支阻滞，又称3相右束支阻滞，产生原理是右束支的不应期轻度病理性延长所致；多见于器质性心脏病；

3、心律慢时出现间歇性右束支阻滞，又称4相右束支阻滞。产生原理与浦氏细胞的舒张期自动除极化使起动电位负值减低有关；多见于冠心病、心肌病等严重的器质性心脏病；

4、心律减慢或增快时均出现间歇性右束支阻滞，为3相与4相的混合型；间歇性束支阻滞时，心电图中出现阻滞图形的最长RP间期，是阻滞侧束支不应期的长度；

右束支阻滞的与原发病有密切关系，并且右束支阻滞与组织病理学相关改变有一定相关性，但不是所有患者均表现为右束支的完全性损伤；右束支阻滞不完全是解剖学上右束支主干阻断导致，在心外科右室手术后常并发再现；高原地区的人群中右束支的发生率也有所增加。而Ebstein畸形的患者80－90%有右束支阻滞；而继发孔型的房缺或房室垫缺损的患者达90%以上；如果患者无明显基础心脏病，一般预后较好，临床意义不大。

如果患者有基础心脏病，就和基础心脏病有密切关系了。如果冠心病患者合并右束支，说明患者冠脉病变比单纯冠心病患者的病变更加严重，左室功能更差。