颅脑外伤患者的麻醉管理专家共识

林献忠（执笔人），于泳浩，张军，赵辉，艾米娜，顾伟，樊理华，李九会，李利彪，马龙先，王国林（负责人）

一、引言

颅脑外伤又称创伤性颅脑损伤（TBI），因脑组织特殊生理功能，其损伤后的致残率和死亡率在各类创伤中居首位。麻醉科医师参与其管理多个环节，本共识旨在指导医师做好评估与围术期管理，避免继发性神经损伤，改善患者预后。

二、颅脑外伤定义和分类

1. 定义：由外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。
2. 分类

• 原发性颅脑外伤：机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，像脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤等。
• 继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创伤后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织进一步损伤。比如全身情况方面的低氧血症、高碳酸血症或低血压；形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；持续的颅内高压症状等，脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的关键原因。
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三、颅脑外伤的病理生理

1. 中枢系统

• 原发性脑创伤局灶区域，脑血流（CBF）和脑氧代谢率（CMRO₂）降低，随着颅内压（ICP）升高，更多颅内组织出现低灌注和低代谢。
• ICP 持续升高时，CBF 自主调节能力被削弱，合并低血压会进一步加重脑组织缺血。
• 血脑屏障破坏引发的血管源性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿，会使 ICP 进一步增高，加重脑组织缺血和缺氧，甚至引发致命性脑疝。

1. 循环系统

• 存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者，常因继发性交感神经兴奋和 / 或颅内高压引起的库欣反射，表现为高血压和心动过缓。
• 使用镇静镇痛药物、采取降颅压措施、手术操作以及合并其他器官损伤致大量失血时，患者会出现低血压、心动过速、心律失常和心排血量下降等情况，心电图也常有 T 波、U 波、ST 段、QT 间期等异常表现。

1. 呼吸系统

• 颅脑创伤患者容易出现低氧血症和如自主过度通气等异常呼吸模式，且常伴有恶心呕吐和反流误吸现象。
• 交感神经兴奋可引起肺动脉高压，进而导致神经源性肺水肿。

1. 体温：发热这一因素会进一步加重脑损伤情况。
2. 
   

四、颅脑外伤的麻醉管理

1. 术前评估

• 血压：关注低血压（收缩压 <90mmHg）、高血压（收缩压> 160mmHg 或平均动脉压 > 110mmHg）情况，TBI 早期低血压会恶化神经系统预后。
• 呼吸氧合：留意低氧血症（PaO₂<60mmHg，氧饱和度 < 90%）、低碳酸血症（PaCO₂<35mmHg）、高碳酸血症（PaCO₂>45mmHg）等状态。
• 出血：贫血（血红蛋白 < 100g/L 或血细胞比容 < 0.30）情况需重视。
• 电解质：注意低钠血症（血钠浓度 < 142mEq/L）。
• 血糖：高糖血症（血糖 > 10mmol/L）、低糖血症（血糖 < 4.6mmol/L）都要纳入考量。
• 渗透压：关注高渗透压（血浆渗透压 > 310mOsm/Kg H₂O）情况。
• 酸碱平衡：酸中毒（pH<7.35）、碱中毒（pH>7.45）需监测。
• 体温：发热（体温 > 37.5℃）、低体温（体温 < 35.5℃）情况不容忽视。
• Glasgow 昏迷评分法（GCS）：从睁眼反应、言语对答和运动反应三方面评估患者意识和神经系统状态，重度（GCS = 3～8）、中度（GCS = 9～12）、轻度（GCS = 13～14）、正常（GCS = 15）。对不能配合的患者（如用大量镇静药、气管插管患者），可基于运动反应的简易运动评分方法（SMS），分为 2 分（能进行指令性运动）、1 分（能定位疼痛部位）、0 分（逃避疼痛的行为或对疼痛无反应）来评估，其与颅脑创伤严重程度及预后相关性良好。
• 还需检查瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能等。
• 神经系统评估
• 颈椎及其他器官损伤的评估：判断是否合并颈椎损伤以及胸腔内出血、腹腔内出血等多器官系统损伤情况。
• 全身状况评估
• 气道评估：为后续气道管理打基础，详细内容见 “气道管理和机械通气” 部分。

1. 术中管理

• 过度通气：避免长时间过度通气（PaCO₂ 28～33.5mmHg，4.5～5.0kPa），同时进行脑氧监测以防脑缺血。
• 高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量 0.25～1g/kg（酌情重复给药，不推荐持续输注，血浆渗透压超 320mOsm/L 停用），高张盐水适用于合并低血容量 TBI 患者（有相应负荷量、持续输注及血钠监测要求），连续高渗液体治疗与 90d 生存率有关。
• 激素：使用激素会增加中重度脑外伤患者死亡率，不推荐使用。
• 体位：在确保血流动力学平稳时，平卧位头部抬高 30 度可改善静脉回流、降低 ICP。
• 脑脊液引流：可采用单次或持续脑室外穿刺引流，少量脑脊液减少就能明显降低颅内压。
• 吸入麻醉药：高浓度卤代吸入麻醉药有降低 CMRO₂、扩张脑血管、增加 CBF 和 ICP、削弱 CO₂反应等作用，建议使用浓度低于 1MAC；N₂O 可增加 CMRO₂和 CBF，且对特定患者增加颅内积气风险，不推荐使用。
• 静脉麻醉药：丙泊酚可降低 CMRO₂、CBF 和 ICP，保留脑血管自主调节，用于控制 ICP，全凭静脉（TIVA）麻醉（丙泊酚 + 瑞芬太尼）利于术后快速神经功能评价；大剂量巴比妥类药物可用于控制顽固性颅内高压（血流动力学稳定时），不推荐预防性使用；氯胺酮可扩张脑血管、升高 ICP，不推荐使用。
• 肌肉松弛剂：足量肌松药辅助气管插管等，琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和 ICP 升高（预注少量非去极化肌松药可减少不良反应，对困难气道患者仍是最佳选择），罗库溴铵起效迅速、对血流动力学影响小，泮库溴铵可阻滞迷走神经、引起高血压和心动过速，准备术后拔管患者要做肌松监测及必要药物拮抗。
• 管理目标：维持 CPP 在 50～70mmHg，收缩压 > 90mmHg，测定有创动脉血压的压力换能器应放乳突水平，避免过度积极手段维持 CPP>70mmHg（会增加急性呼吸窘迫综合征发生率），围术期低血压增加术后死亡率，要严格控制血压。
• 液体管理：用无糖的等张晶体液和胶体液维持血浆渗透浓度和胶体渗透压，减少脑水肿，高渗盐水用于液体复苏，4% 白蛋白增加死亡率，避免用含糖液体，Hb 小于 80g/L 和（或）血细胞比容低于 25% 时考虑红细胞输注。
• 血管收缩剂和加压素：液体治疗欠佳时，可用去氧肾上腺素、多巴胺、血管加压素等维持收缩压 > 90mmHg。
• 其他药物：氨甲环酸应用可减缓颅内出血进展、改善临床预后趋势。
• 一般监测：涵盖呼气末二氧化碳（PETCO₂）、SpO₂、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量、肌松监测，以及定期的动脉血血气分析、血细胞比容、电解质、血糖、渗透压等监测，血流动力学不稳定等情况还需进行有创或无创心排量监测。
• 神经功能监测
• ICP 监测：适用于重度 TBI 患者（GCS = 3～8）及 CT 显示脑外伤、颅内血肿或有颅高压征象的患者，若重度 TBI 患者无 CT 影像学变化但有年龄超 40 岁等高危因素也应监测，监测探头置于脑室内最精确。
• 脑氧监测：包括颈静脉球混合血氧饱和度（SjvO₂）及脑组织氧张力（PbtO₂），SjvO₂<50% 持续 15min 以上与不良神经功能预后相关，PbtO₂<15mmHg 提示脑缺氧风险。
• 脑血流监测：经颅多普勒超声（TCD）用于多种脑血管相关诊断等，近红外质谱（NIRS）能监测脑血流及脑氧供但精确度较差。
• 电生理监测：EEG 用于监测昏迷深度、癫痫发作及诊断脑死亡等，感觉诱发电位（SEP）可评价残存神经功能但临床意义有限。
• 脑温监测：TBI 后脑组织温度较体温高 3℃，升高的脑组织温度是继发性脑损伤诱因，有无创和有创的脑组织体温探头应用。
• 气道评估：TBI 患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折等问题，易增加反流误吸、颈椎损伤、通气或插管失败风险，比如患者受伤前摄入食物、吞下鲜血、胃排空延缓等会引发反流误吸，所以建立气道前要仔细评估。
• 气道建立
• 机械通气：建立气道后用非去极化肌松药机械通气，管理目标为维持 PaCO₂ 在 33.5～37.5mmHg（4.5～5kPa），PaO₂>95mmHg（13.0kPa），最低限度 PaO₂>60mmHg（8.0kPa）。不主张过度通气（会加重局灶性脑缺血），但对可疑或实际存在脑疝的患者，急性短暂过度通气相对安全有效。PEEP 可安全用于多数严重脑损伤患者改善氧合（依据 CPP 调控，大多指南建议 CPP>60mmHg）。
• 快速顺序诱导：所有脑外伤患者视为 “饱胃”，约 10% 患者合并颈椎损伤，麻醉助手需稳定颈椎，采用环状软骨按压（Sellick 手法）等操作防止反流误吸，但患者氧耗增加或预吸氧困难时，可在诱导阶段正压通气，推荐可视喉镜插管。
• 颌面部骨折或严重软组织水肿致声门暴露困难的患者，考虑用纤维支气管镜或光棒插管；存在严重颌面部创伤或咽喉部创伤的患者，需进行气管切开；怀疑颅底骨折或严重颌面部骨折时，禁止行经鼻气管插管。
• 气道管理和机械通气
• 监测
• 控制循环稳定
• 血糖控制：TBI 患者高血糖（血糖 > 200mg/dl，11.1mmol/L）与高死亡率及不良神经功能预后密切相关，目前推荐维持围术期血糖在 110～180mg/dl（6～10mmol/L），避免剧烈波动。
• 体温控制：大脑温度过高与术后神经功能不良转归密切相关，围术期避免发热并对发热患者降温。亚低温能保护神经元、降低颅内压，但不推荐用于儿童患者（治疗性低体温对成人有益，儿童用低温治疗预后较差）。
• 麻醉药物的选择
• 颅内压的控制

1. 术后管理

• 营养：患者伤后 7d 接受营养支持治疗，对改善预后效果明显。
• 感染：围术期预防性用抗生素可降低肺炎发生率，但不影响死亡率和住院天数；早期气管切开能减少机械通气时间，但对死亡率及肺炎发生率无改变。
• 下肢深静脉血栓预防：充气长袜对下肢间断性加压有效（下肢受伤患者禁用），预防性用低分子肝素增加颅内出血风险，具体治疗方案还不明确。
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五、总结

颅脑外伤患者围术期管理核心目标是改善脑灌注和脑血流、控制颅内压、预防继发性脑损害。整个围术期要对患者快速准确评估，选对麻醉药物和方式，全方位严格管理循环、呼吸、代谢、温度等各方面，以此来改善患者预后，提高患者的康复质量。