病例内镜治疗巨大胃柿石伴溃疡

患者：男 68岁 入院时间：2023年12月患者，68岁，男性，柿农。反复上腹胀痛不适半年入院。患者半年前开始出现餐后上腹腹胀，初始发病症状轻，自行饮水后症状可以缓解。此后腹胀进行性加重，食欲减退，体重有所下降，自行口服奥美拉唑，症状缓解差。家属多次劝其就诊，患者本人拒绝。1周前患者出现恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣、黄色苦水。在当地医院查腹部超声提示胆囊泥沙样结石；上腹部CT提示胃腔内可见蜂窝样占位，边缘光滑，长径约7cm，考虑胃结石，转至我院消化内科治疗。患者为当地柿农，据其家属描述，本人酷爱吃柿子，尤其每年10月-11月间柿子成熟的季节（图1），每日几乎以柿子当三餐主食，其中包括甜柿和涩柿，同时也爱食用加工后的柿饼。此外患者居住在南方海边，爱吃海鲜。平时偶有反酸，无呕血、黑便；无腹部绞痛和腰背部牵涉痛；无反复低热。既往无手术史；无酗酒嗜好；无肝炎、结核病史；无家族遗传疾病史。

入院查体：偏瘦，体温：37.1摄氏度，血压：120/55mmhg，颈部、锁骨、腋窝未及肿大淋巴结，心率：72次/分，律齐，两肺呼吸音清。腹部平软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型，全腹柔软，无局限性压痛和反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

检查

1.实验室化验：（1）血常规：白细胞7.11*109/L，中性细胞比率72.3%，血红蛋白109g/L。（2）尿常规、粪常规结果无异常。（3）降钙素原0.016ng/ml。（4）甲胎蛋白：1.45ng/ml，癌胚抗原：1.21ng/ml，糖类抗原199：4.31U/ml，糖类抗原125：12.0u/ml。（5）乙肝五项、甲丙肝抗体均阴性。

影像学检查：腹部CT平扫：胃腔内见一低密度灶，测长径约7CM，内部呈蜂窝气样影填充，环状包膜厚薄不均（图2）。腹部超声提示胆囊结石，胆囊壁稍增厚。胸部CT结果未见异常

诊断与鉴别诊断

初步诊断：胃柿石，胆囊结石。胃镜下取石后补充诊断：胃溃疡。

诊断依据：1.老年男性，柿农，有多年大量吃柿子的习惯，居住海边，多吃高蛋白海鲜，此次因上腹胀痛不适入院。2.入院查体：腹部柔软，无局限性压痛，肠鸣音正常。3.辅助检查：腹部超声提示胆囊结石，胆囊壁稍增厚。腹部CT考虑胃内巨大结石。

鉴别诊断：

1.胃恶性肿瘤：胃恶性肿瘤包括胃癌、淋巴瘤、恶性间质瘤等，是消化道最为常见的恶性肿瘤，好发年龄通常年龄在35～70岁，常见的临床表现为腹痛、食欲减退、消瘦、恶心呕吐、黑便。一般胃镜检查和活检以确诊。而胃柿石则可以通过胃镜检查、X线钡餐检查或腹部CT扫描来显示其特有的影像学特征，如团块在胃内呈类圆形或略不规则充盈缺损，表面可见不同程度不规则条片状、斑点状或纵横交错的网格状钡剂涂布[2]。

2.其他胃内异物嵌顿：异物摄入后导致嵌顿是一种常见且可能危及生命的临床急症。大部分异物摄入好发于儿童，摄入异物 80%～90%都能自发排出，剩余10%～20%可能出现持续性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等临床表现，需要治疗干预[3]。首选治疗干预方式是内窥镜检查及取出异物，甚至外科手术，以避免出现嵌塞、溃疡、消化道穿孔和潜在死亡等并发症[4-6]。

治疗

入院后完善相关检查和化验，初步诊断考虑巨大胃柿石.为明确取石策略，开展多学科病例讨论，认为从影像观察结石虽然巨大，但似乎质地偏软，拟镜下碎石后分次取除。禁食8小时后行胃镜下取石，顺利进镜，胃体部发现圆柱状异物，异物直径超过3cm，长度约7cm，表色黄褐色，在胃体粘液湖中，和未消化食物残渣混在一起。由于异物长期胃内潴留，周边粘膜出现条状充血和糜烂。尝试异物钳触碰和夹取，无奈异物表面光滑，质地偏硬，尺寸过大，在清醒状态下老人难以耐受内镜下异物取出术。第一次取异物失败。科室人员再次协同普外科、营养科、放射科多学科会诊后，认为发现胃内巨大异物后，应尽快取出异物，以防止异物进一步损伤胃黏膜或造成消化道梗阻。再次决定完善术前准备和手术方案，再次取异物。三天后，第二次胃镜前，嘱咐患者口服碳酸氢钠片、饮用一罐355ml的无糖可口可乐。在静脉麻醉下，再次尝试取出异物。植物性纤维形成的胃石韧性极大，电凝电切几乎无效，只能采取机械碎石的办法，最终采用异物钳在结石表面咬出凹槽，配合圈套器和取石篮碎石，取石，用坏一根取石篮，两根异物钳，三根圈套器，经过近四个半小时的漫长过程，终于将胃内结石取尽，同时检查发现胃石已造成患者胃体部出现溃疡灶。（图3）取石结束暂时留置胃管，禁食、水，当天全静脉营养。

治疗结果、随访及转归

取出结石次日，观察胃管内没有血性引流液。患者一般情况可，无腹胀腹痛、呕血黑便，血常规结果无血色素下降，查体口唇颜色红润，脉搏有力。腹部柔软，无局限性压痛和反跳痛，肠鸣音正常。拔除胃管，由流质饮食逐步过渡到正常饮食，告知患者不要空腹吃柿子，平时也不能一次大量进食柿子，口服奥美拉唑肠溶胶囊，20mg，1次/日，服用3个月。出院后4月电话随访，患者诉此前腹部不适症状消失。

讨论与启示

结石由消化物在胃肠道中形成的，依据其成分的组成，一般被分为四类：植物性结石、毛发性结石、药物性结石和混合性结石[7]。胃柿石属于一种较为常见的植物性结石，目前学界普遍认为是因大量食用成熟或者未成熟的柿子而引起。由于柿结石在胃中长时间不能排出，对胃黏膜反复产生刺激，长此以往导致出现炎症、糜烂、溃疡，还会导致胃功能紊乱，这种症状称之为胃柿石症[8]。该患者为老年柿农，有长期爱吃柿子的饮食习惯，这点在最终诊断上存在一定的发病逻辑，但关于柿石形成是否和食用柿子相关，最近几年学界一直存在争议，早年的观点认为结石产生和柿子中富含的单宁有关，柿单宁易自聚集，也极易与蛋白质结合，蛋白质与柿单宁相互作用 所形成的沉淀物[9]便是结石；其二，未成熟的柿子含有大量的可溶性单宁，而这些单宁会在酸性环境中聚合形成胶状的凝结物，该凝结物可以附着在胃中蛋白质、纤维素、半纤维素上，从而诱发结石。以上成石的机制需要具备三种条件，即胃酸环境下，柿单宁和蛋白质在通过胃体前结合并滞留，长此以往形成结石，这似乎也符合患者平日吃高蛋白食物如海鲜存在一定相关性。然而这些说法多数仅是来自于偏向描 述 性的临床报告，尚缺乏全面和系统的研究和评估。如陈多多等在[10]中，人工提取了可溶性、不可溶性两种柿单宁，模拟不同胃酸环境下和各种不同食物的蛋白融合实验比对聚集情况，发现对于可溶性柿单宁，卵磷脂＞大豆分离蛋白＞明胶＞酪蛋白；对于不溶性柿单宁，卵磷脂＞明胶＞酪蛋白＞大豆分离蛋白，但对聚集物进行成分形态分析发现，它在结构和形态上和柿结石完全不同，且这些絮凝物在模拟胃环境中都能被充分消化；此外在地区性的流行病学调查中发现，产柿地区居民的消化道柿石病并无高发[11]，因此食用柿果中的柿单宁形成消化道结石的说法可能还需要进一步研究。胃柿石形态较小时一般没有症状，当结石增大，患者可能出现上腹部疼痛或坠胀感，恶心、呕吐，严重可能出现黑便，一般多因为胃柿石对胃黏膜造成的刺激和损伤所导致[12]，此患者在去除结石后，发现胃黏膜结石压迹部位在经历多年机械系损伤后已经形成溃疡、糜烂。胃柿石的诊断难度不大，除了患者病史和临床症状，一般还需要结合腹部CT的影像表现，病灶一般表现为：类圆形、椭圆形、长条形混杂密度团块，其边缘或内部可见环形、斑片状稍高密度影； 病灶内见多发斑点状气体影呈蜂窝状、筛孔状，；也有少数结石比较致密，内无气体影，在没有形成嵌顿的情况下，位置可随体位变化而变化[13]。治疗上，以非外科及外科手术治疗为主，前者居多，具体以胃镜下碎石联合药物治疗最为常见。内镜取石前的策略和取石操作中的方法至关重要，以往大多采用圈套器切割、高频电切和电凝、表皮剥离、结石局部打洞等方法，使其呈蜂窝状，待剥胃石变小至可从口腔取出时 ，用圈套器将之套住，边吸气边退镜，将圈套器和胃镜一并退出体外。对一次治疗不能完全取出的结石者，予口服洛赛克、乳酸钠，3-7天后再次行胃镜取石，如此反复[14]。近几年，针对形态较大质地偏硬的胃结石（长径超过5cm），有的学者提出建立了一种内镜下基于导丝的切向锯切碎片技术的三步碎石取石法：第一步，将常规导丝的折叠部分插入到带金属头的碎石机护套中，形成灵活的圈套结构，经内镜辅助通道将碎石器保护套连同内折叠导丝插入胃内。将导丝的两条腿伸到巨型的胃石下方或上方，将其包裹后，再进一步推动碎石机护套，将导丝的两条腿锁住，形成的圈套紧紧地捕获胃石。导丝两端分开移动，便于从两侧捕捉滑滑的胃石。第二步：打碎巨型的胃石。通过几次利用导丝和护套反向运动的跷跷板式尝试，将巨型的胃石被掰成了小块(直径小于2 cm)。第三步：取出巨型胃石。少量胃石碎片用网兜完全提取，对消化道造成损伤较小。并建议一次取出的胃石少于两块，以避免医源损伤消化道[15]。此外有一种颇为流行的做法，认为胃镜前口服碳酸氢钠片、可口可乐可以软化结石[16]，笔者的体会是“形式大于内容”，前后比对该患者第二次胃镜取石时，结石硬度丝毫没有发生改变，或许在针对较小结石时上述方法有效不得而知。当胃柿石引起严重消化道梗阻、出血时，内镜取石困难，可以考虑外科行剖腹探查取石[17]。

本研究尚存在一定局限性，如最后没有对取出的柿石成分进行分析，未来可以从相关专科搜集多例的胃柿石标本，对其进行成分分析，具体深入阐明“胃柿石”的成因及本质，并研究其溶石方法和相关机理等，可为胃结石的预防和治疗提供指导。