【骨科规培结业考试】骨科基础理论

骨科基础理论

第一节　骨科影像学

（一）全身各骨关节的正常解剖学图像

1.骨干

（1）X线平片

1）骨皮质表现为密度均匀的致密影，外缘清楚，在骨干中部最厚，越靠近两端越薄。

2）骨皮质外面（除外关节囊内部分）和里面均覆有骨膜，前者为骨外膜，后者为骨内膜。

3）松质骨表现为致密网格影。

4）骨干中央为骨髓腔，X线表现为无结构的半透明区。

（2）CT检查：骨皮质为致密线状或带状影，骨小梁为细密网状影，骨髓腔呈低密度影。

（3）MRI检查：骨皮质和骨松质在T1WI和T2WI上均为低信号影，骨髓腔如为红髓，则T1WI为中等信号影，T2WI为高信号影；如为黄髓，T1WI和T2WI上均为高信号影。

2.关节

（1）关节骨端：①骨性关节面在X线上表现为边缘光滑整齐的线样致密影，CT表现为高密度影，MRI表现为在不同加权图像上呈一薄层清晰锐利的低信号影。②关节面上覆盖的关节软骨及儿童期尚未骨化的骺软骨在X线和CT上均不能分辨。

（2）关节间隙

1）X线表现为两个骨性关节面之间的透亮间隙，包括关节软骨、潜在关节腔及少量滑液的投影。

2）CT表现为关节骨端间的低密度间隙，在冠状和矢状重组图像上比较直观。

3）关节软骨及少量滑液在CT上常不能分辨。滑液在SET1WI上呈薄层低信号，在T2WI上呈细条状高信号。

（3）关节囊、韧带、关节盘

1）关节囊、韧带、关节盘在X线上不能分辨。

2）关节囊壁在CT上呈窄条状软组织密度影，厚约3mm。韧带在CT上显示为线条状或短带状软组织影。一些关节内的关节盘，如膝关节半月板在薄层CT横断位上显示为轮廓光滑、密度均匀的“C”形或“O”形结构。

3）关节囊壁在MRI各序列上均呈光滑、连续的小弧形线样低信号。韧带在MRI表现为条状低信号影。

3.脊柱

（1）X线正位片

1）椎体：呈长方形，从上而下依次增大，主要由松质骨组成，边缘为密质骨，密度高而均匀，轮廓光滑。椎体上下缘的致密线状影为终板，彼此平行，其间的透亮间隙为椎间隙，是椎间盘的投影。

2）横突：椎体两侧可见横突影，其外侧端圆滑。

3）椎弓根：横突内侧可见椭圆形环状致密影，为椎弓根的投影，称椎弓环。

4）关节突、椎弓板和棘突：椎弓环上下方可见上下关节突的投影，椎弓板由椎弓根向后内下延续，在中线联合成棘突，投影于椎体中央偏下方，呈尖向上的类三角形致密影。

5）腰大肌影：腰椎正位片上可见腰大肌的投影，起于第12胸椎下缘，两侧对称，斜向外下方，外缘清晰。

（2）X线侧位片

1）椎体：呈长方形，其上下缘与后缘呈直角，椎弓根紧居其后。

2）椎管：在椎体后方显示为纵行的半透亮区。

3）椎弓板：位于椎弓根和棘突之间。

4）关节突：上下关节突分别位于椎弓根与椎弓板连接处的上方和下方。

5）椎间孔：相邻椎弓根、椎体、关节突及椎间盘之间，呈半透明影。

6）椎间隙：侧位片显示更好，胸椎间隙较窄，自下胸椎起，椎间隙逐渐增宽，以L4～5最宽，L5～S1又变窄。椎间隙前后不等宽，随脊柱生理弯曲有一定的变化。

（3）CT

1）椎体：骨窗像上显示为由薄层骨皮质包绕的海绵状松质骨结构，其后缘向前凹。椎体中部层面上有时可见松质骨中的“Y”形低密度线条影，为椎体静脉管。

2）椎管：由椎体、椎弓根和椎弓板共同构成椎管骨环，硬膜囊居椎管中央，呈低密度影，与周围结构有较好的对比。

3）椎间盘：由髓核、纤维环和软骨板组成，密度低于椎体，表现为均匀的软组织密度影，但常见椎体终板影混入其中。

（4）MRI

1）脊椎各骨性结构的皮质、前纵韧带、后纵韧带和黄韧带呈低信号。

2）骨髓在T1WI上为高信号，在T2WI上为中等或略高信号。

3）椎间盘在T1WI上信号较低且不能区分纤维环和髓核，在T2WI上纤维环为低信号、髓核为高信号。随年龄增长，髓核T2WI信号减低。

4）脊髓在T1WI上呈中等信号，信号高于脑脊液；在T2WI上则低于脑脊液信号。

5）神经根在分辨力高的MRIT2WI上可见神经根穿行于高信号的脑脊液中。

（二）全身各骨关节骨折、脱位、骨病等的影像学诊断

1.骨折

（1）X线检查

1）骨的断裂多为不整齐的断面。断端间可呈不规则透明线，称为骨折线。骨皮质断裂显示清楚整齐，骨松质断裂可仅表现为骨小梁中断、扭曲、错位。X线投照中，中心X线平行于骨折断面，则骨折线显示清楚，否则可显示不清。

2）长骨以骨折近段为准来判断骨折远段向内、外或前、后移位及其程度。骨折断端纵轴可形成大小不等的交角，称为成角移位。骨折断端的内外、前后和上下移位称为对位不良，成角移位则称为对线不良。X线摄影至少需正、侧位。

3）骨折后，断端之间、骨髓腔内和骨膜下形成血肿。2～3天后血肿开始机化，形成纤维性骨痂，进而骨化形成骨性骨痂。此时，X线片上骨折线变得模糊不清；骨膜增生骨化形成外骨痂。

（2）CT检查：不作为骨折常规检查方法，但对解剖结构复杂、有骨结构重叠的部位，则可以避免X线平片重叠遮掩导致的漏诊，如骨盆、髋、肩、膝、腕等关节，以及脊柱和面骨；三维重建可立体显示骨折线，利于指导临床治疗。

（3）MRI检查：由于骨髓高信号衬托，骨折线在MRI上为低信号。可清晰显示骨折断端及其周围出血、水肿，也可清晰显示软组织、邻近脏器损伤。骨折后骨髓内水肿表现为骨折线周围边界模糊的T1WI低信号、T2WI高信号影。

2.关节脱位

（1）X线检查：对一般部位的关节脱位，可做出诊断，但对有些部位的关节脱位则难以明确。

（2）CT检查：对X线片上难以发现的关节脱位，CT可清晰显示，如胸锁关节前、后脱位和骶髂关节脱位等。

（3）MRI检查：不但能显示关节脱位，还可直观地显示关节脱位合并的损伤，如关节内积血、囊内外韧带和肌腱断裂，以及关节周围的软组织损伤等。

3.骨质疏松

（1）X线平片：主要表现是骨密度减低。在长骨可见骨小梁变细、减少，但边缘清晰，小梁间隙增宽，骨皮质出现分层和变薄现象；在脊椎，椎体内结构呈纵行条纹，周围骨皮质变薄，严重时，椎体内结构消失，椎体变扁，其上下缘内凹，而椎间隙增宽，呈梭形，致椎体呈鱼脊椎状；疏松的骨骼易发生骨折，椎体可压缩呈楔状。

（2）CT检查：与X线表现基本相同。

（3）MRI检查：除可见骨外形的改变外，老年性骨质疏松由于骨小梁变细、数量减少及黄骨髓增多，在T1WI和T2WI上信号增高；骨皮质变薄及其内出现线状高信号，代表中央管扩张和黄骨髓侵入。

4.骨质破坏

（1）X线平片：表现为骨质局限性密度减低，骨小梁稀疏消失，正常骨结构消失；在早期，骨松质破坏可表现为斑片状骨小梁缺损，骨皮质破坏发生于中央管而致其扩大，X线上呈筛孔状密度减低影，当骨皮质表层破坏时则呈虫蚀状改变；骨破坏严重时，往往有骨皮质和骨松质的大片缺失。

（2）CT检查：骨松质的破坏表现为斑片状缺损区，骨皮质破坏表现为皮质内筛孔样破坏和其内外表面的不规则虫蚀样改变、骨皮质变薄，甚至斑块状的骨皮质和骨松质缺损。

（3）MRI检查：骨质破坏表现为低信号的骨质被不同信号强度的病理组织所取代，骨皮质破坏的形态改变与CT所见相同，骨松质破坏常表现为高信号的骨髓被较低信号或混杂信号影所取代。

（三）影像学基本知识

1.X线检查

（1）基本原理：当X线穿过人体不同密度和不同厚度的组织时，会发生被这些组织不同程度吸收的现象，从而使得到达荧屏、胶片或特殊接收装置的X线量出现差异，形成不同黑白对比的X线影像。物质的密度越高，对X线吸收越多。

（2）检查方法：①普通检查，包括透视、普通X线摄影。②特殊检查，包括软X线摄影、X线减影技术、体层容积成像。③X线造影检查。

（3）临床应用：①中枢神经系统，包括脑、颅骨、脊髓、椎管。②头颈部，包括眼、耳、鼻与鼻窦、口咽、喉咽、唾液腺及甲状腺等重要结构。③胸部，包括肺、纵隔、心脏、大血管及乳腺等重要结构。④腹部，即膈肌以下、盆底以上的解剖范围，包括消化系统、泌尿系统、生殖系统、腹膜腔、腹膜后间隙及腹壁等结构。⑤肌骨系统，透视常用于观察四肢骨骼有无骨折、脱位等情况。

2.计算机体层成像（CT）

（1）基本原理：用X线束对人体检查部位一定厚度的层面进行扫描，由探测器接收透过该层面上各个不同方向的人体组织的X线，经模/数转换输入计算机，通过计算机处理后得到扫描断层的组织衰减系数的数字矩阵，再将矩阵内的数值通过数/模转换，用黑白不同的灰度等级在荧光屏上显示出来，即构成CT图像。

（2）图像特点：①CT图像是数字化模拟灰度图像，由一定数目从黑到白不同灰度的像素按固有矩阵排列而成。像素的灰度反映相应体素的X线吸收系数。②CT图像的密度分辨力较常规X线图像高，能清楚显示由软组织构成的器官，如脑、纵隔、肝、胰、脾、肾及盆腔等器官，并可在良好图像背景上确切显示出病变影像。③CT图像的密度能够进行量化评估，量化标准用CT值表示，单位为亨氏单位（HU）。④CT图像为断层图像。

（3）检查方法：平扫、增强扫描、造影扫描、高分辨率CT扫描、图像后处理技术。

3.磁共振成像（MRI）

（1）成像特点

1）MRI图像上的黑白灰度对比，反映组织间弛豫时间的差异。MRI检查有两种基本成像：一种主要反映组织间T1值的差异，称为T1加权成像（T1WI）；另一种主要反映组织间T2值的差异，称为T2加权成像（T2WI）。

2）MRI图像上的黑白灰度称为信号强度。白影为高信号，灰影为中等信号，黑影为低信号或无信号。T1WI图像上，高信号代表T1弛豫时间短的组织，常称为短T1高信号或短T1信号，如脂肪组织；低信号代表T1弛豫时间长的组织，常称为长T1低信号或长T1信号，如脑脊液。T2WI图像上，高信号代表T2弛豫时间长的组织，常称为长T2高信号或长T2信号，如脑脊液；低信号代表T2弛豫时间短的组织，常称为短T2低信号或短T2信号，如骨皮质。

（2）检查方法：①平扫检查，包括普通平扫、特殊平扫（如脂肪抑制T1WI和T2WI、水抑制T2WI）。②对比增强检查。③MRA检查。④MR水成像检查。

第二节　骨折概论

例题

下列骨折局部表现的叙述，正确的是（E）

A.只有压痛、肿胀者不是骨折

B.有肢体功能障碍者可确诊为骨折

C.没有畸形者可排除骨折

D.同时存在肿胀、瘀斑、功能障碍者可诊断为骨折

E.有反常活动者可确诊为骨折

（一）骨折的定义与病因

1.定义　骨折指骨的完整性和连续性中断。

2.病因　临床上以创伤性骨折最多见。

（1）直接暴力：暴力直接作用于受伤部位造成骨折，常伴有不同程度的软组织损伤。

（2）间接暴力：力量通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远端因作用力和反作用力的关系发生骨折。

（3）疲劳性骨折：长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致肢体某一特定部位骨折，如远距离行军易致第2、3跖骨和腓骨下1/3骨干骨折，称为疲劳性骨折，也称应力性骨折。

（4）病理因素：骨骼疾病，如骨髓炎、骨肿瘤等所致的骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，称为病理性骨折。

（二）骨折分类

1.根据骨折处皮肤、黏膜的完整性分类

（1）闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折断端不与外界相通。

（2）开放性骨折：骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折断端与外界相通。骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨折尖端刺破皮肤或黏膜从内向外所致。

2.根据骨折的程度和形态分类　①横行骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。②斜行骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度。③螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。④粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上。⑤青枝骨折：发生在儿童的长骨，受到外力时，骨干变弯，但无明显的断裂和移位。⑥嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多见于股骨颈骨折。⑦压缩性骨折：松质骨因外力压缩而变形。⑧骨骺损伤：骨折线经过骨骺，且断面可带有数量不等的骨组织。

3.根据骨折断端稳定程度分类

（1）稳定性骨折：骨折断端不易发生移位的骨折，如裂缝骨折、青枝骨折、横行骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。

（2）不稳定性骨折：骨折断端易发生移位的骨折，如斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。

（三）骨折的临床表现

1.全身表现

（1）休克：骨折所致的出血是主要原因，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达2000mL以上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克甚至死亡。

（2）发热：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，可出现低热，但一般不超过38℃。开放性骨折出现高热时，应考虑感染的可能。

2.局部表现

（1）一般表现：包括局部疼痛、肿胀和功能障碍。

（2）特有体征：具有以下3个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。

1）畸形：骨折断端移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形。

2）异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现异常活动。

3）骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折断端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。

有些骨折如裂缝骨折、嵌插骨折、脊柱骨折及骨盆骨折，没有上述3个典型的骨折特有体征，应常规进行X线平片检查，必要时行CT或MRI检查，以便确诊。

（四）骨折的并发症

1.早期并发症

（1）休克：严重创伤、骨折引起大出血或重要器官损伤所致。

（2）脂肪栓塞综合征：发生于成人，临床上出现呼吸功能不全、发绀，胸片显示广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。

（3）重要内脏器官损伤：①肝、脾破裂。②肺损伤。③膀胱和尿道损伤。④直肠损伤。

（4）重要周围组织损伤。

（5）骨筋膜室综合征：是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。

1）常见于前臂掌侧和小腿，多由创伤骨折后血肿和组织水肿引起骨筋膜室内容物体积增加，或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。

2）当压力达到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环，根据其缺血的不同程度而导致濒临缺血性肌挛缩、缺血性肌挛缩、坏疽。如有大量毒素进入血液循环，还可致休克、心律失常和急性肾衰竭。

3）可根据以下4个体征确定诊断：①患肢感觉异常。②被动牵拉受累肌肉出现疼痛（肌肉被动牵拉试验阳性）。③肌肉在主动屈曲时出现疼痛。④筋膜室即肌腹处有压痛。

4）骨筋膜室综合征常并发肌红蛋白尿，治疗时应予以足量补液促进排尿，如筋膜室压力大于30mmHg，应及时行筋膜室切开减压手术。

2.晚期并发症

（1）坠积性肺炎：主要发生于因骨折长期卧床不起的患者，特别是老年、体弱和伴有慢性病的患者，有时可危及生命。

（2）压疮：严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血液循环障碍，易形成压疮。常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。

（3）下肢深静脉血栓形成：多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，易导致血栓形成。

（4）感染：开放性骨折，特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。

（5）损伤性骨化：又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。常见于肘关节。

（6）创伤性关节炎：关节内骨折，关节面遭到破坏，未能达到解剖复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损致使关节负重时出现疼痛。

（7）关节僵硬：患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，关节囊和周围肌肉挛缩，致使关节活动障碍。

（8）急性骨萎缩：即损伤所致关节附近的疼痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。

（9）缺血性骨坏死：骨折可破坏某一骨折断端的血液供应，从而该骨折断端发生缺血性坏死。

（10）缺血性肌挛缩：是骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。典型的畸形是“爪形手”或“爪形足”。

（五）骨折愈合过程

1.分期

（1）一期愈合（直接愈合）：指骨折复位和坚强内固定后，骨折断端可通过哈弗系统重建直接发生连接，X线平片上无明显外骨痂形成，而骨折线逐渐消失。特征为愈合过程中无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代，达到皮质骨间的直接愈合。

（2）二期愈合（间接愈合）：是膜内化骨与软骨内化骨两种成骨方式的结合，有骨痂形成。

1）血肿炎症机化期：肉芽组织形成过程，骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血，在骨折断端及其周围形成血肿，伤后6～8小时，由于内、外凝血系统被激活，骨折断端的血肿凝结成血块。严重的损伤和血管断裂使骨折断端缺血，可致部分软组织和骨组织坏死，在骨折处引起无菌性炎症反应。

2）原始骨痂形成期：成人一般需3～6个月。骨内、外膜增生，新生血管长入，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，使骨折断端附近内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨。由骨内、外膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨，分别称为内骨痂和外骨痂。骨痂不断钙化加强，当其达到足以抵抗肌肉收缩及剪力和旋转力时，骨折达到临床愈合。此时X线平片上可见骨折处有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。

3）骨痂改造塑形期：需1～2年。原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则和致密。骨折断端的坏死骨经破骨和成骨细胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。原始骨痂被板层骨所替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接。髓腔重新沟通，恢复正常骨结构。在组织学和放射学上不留痕迹。

2.骨折临床愈合标准　临床愈合是骨折愈合的重要阶段，此时患者已可拆除外固定，通过功能锻炼，逐渐恢复患肢功能。标准：①局部无压痛及纵向叩击痛。②局部无异常活动。③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊。

（六）影响骨折愈合的因素

1.全身因素

（1）年龄：儿童骨折愈合较快，老年人则需要更长的时间。

（2）健康状况：健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性疾病者，骨折愈合时间明显延长。

2.局部因素

（1）骨折的类型：骨折断面接触面大，愈合较快。

（2）骨折部位的血液供应：是影响骨折愈合的重要因素，骨折断端完全丧失血液供应，发生骨折不愈合的可能性较大。

（3）软组织损伤程度：严重的软组织损伤，特别是开放性损伤，可直接损伤骨折断端附近的肌肉、血管和骨膜，破坏血液供应，影响骨折的愈合。

（4）软组织嵌入：血管、肌肉、肌腱等软组织嵌入骨折断端之间，阻碍骨折断端的对合及接触，骨折难以愈合甚至不愈合。

（5）感染：开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎，出现软组织坏死，以及形成死骨，严重影响骨折愈合。

3.不当治疗方法的影响

（1）反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合，应予避免。

（2）切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合或不愈合，手术应尽可能地少干扰和破坏局部血液供应。

（3）开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨质缺损致骨不愈合。

（4）行持续骨牵引治疗时，牵引力量过重，可造成骨折断端分离，并可因血管痉挛而致局部血液供应不足，导致骨折延迟愈合或不愈合。

（5）骨折固定不牢固，骨折仍可受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长，不利于骨折愈合。

（6）过早或不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定而影响骨折愈合。

（七）骨折的急救

1.抢救休克　首先检查患者全身情况，如处于休克状态，应注意保温，尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。合并颅脑损伤处于昏迷状态者，注意保持呼吸道通畅。

2.包扎伤口　开放性骨折，绝大多数伤口出血可用加压包扎止血。大血管出血，加压包扎不能止血时，可采用止血带止血。最好使用充气止血带，并应记录所用压力和时间。创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎，以减少再污染。若骨折断端已戳出伤口，并已污染，又未压迫重要血管、神经者，不应将其复位，以免将污物带到伤口深处。

3.妥善固定　固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均应按骨折处理。

（1）骨折固定的目的：①避免骨折断端在搬运过程中对周围重要组织，如血管、神经、内脏的损伤。②减少骨折断端的活动，减轻患者的疼痛。③便于运送。

（2）处理：固定可用特制的夹板，或就地取材选用木板、木棍、树枝等。若无任何可利用的材料时，上肢骨折可将患肢固定于胸部，下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固定，脊柱骨折采用滚动式搬动并俯卧位搬运。

4.迅速转运　患者经初步处理、妥善固定后，应尽快地转运至最近的医院进行治疗。

（八）骨折的治疗原则

1.复位　是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用，是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。

（1）复位方法

1）手法复位：指应用手法使骨折或脱位复位，优点是创伤小，不破坏骨折部位的血液供应，缺点是不易达到骨折解剖复位。

2）切开复位：即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折断端，在直视下将骨折复位。优点是能使骨折达到解剖复位，缺点是减少骨折部位的血液供应，可引起骨折延迟愈合或不愈合。

（2）复位标准

1）解剖复位：骨折断端通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折断端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好。

2）功能复位：经复位后，两骨折断端虽未恢复至正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响。功能复位的标准：①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②成角移位必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。肱骨干骨折稍有畸形，对功能影响不大。③长骨干横行骨折，骨折断端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4。④缩短移位，在成人下肢骨折不超过1cm；儿童无骨骺损伤者，下肢短缩不超过2cm。

2.固定　即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。

（1）外固定：指用于身体外部的固定（固定器材位于体外）。常用的有小夹板、石膏绷带、外固定支具、持续牵引、外展架、外固定器等。

（2）内固定：指用于身体内部的固定（固定器材位于体内）。切开（手术）内固定材料包括接骨钢板、螺丝钉、可吸收螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉、加压钢板等。

3.功能锻炼及康复　是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼和康复治疗，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。

（九）开放性骨折的处理

1.分度　开放性骨折根据软组织损伤的轻重，可分为三度。

第一度：皮肤由骨折断端自内向外刺破，软组织损伤轻。

第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。

第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。ⅢA型，软组织严重缺损，但骨膜仍可覆盖骨质；ⅢB型，软组织严重缺损伴骨外露；ⅢC型，软组织严重缺损，合并重要血管损伤伴骨外露。

2.处理原则　及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。

3.清创的时间　任何开放性骨折，原则上清创越早、感染机会越少，治疗效果越好。

（1）通常伤后6～8小时内是清创的黄金时间，此时污染伤口的细菌尚未侵入组织深部，经过彻底清创缝合术后，绝大多数可以一期愈合。

（2）超过8小时后，感染的可能性增大。但在24小时之内，在有效使用抗生素的情况下也可进行清创。

（3）超过24小时的污染伤口，已有细菌侵入深部组织，原则上不应彻底清创，但应简单清除明显坏死的组织和异物，建立通畅引流，留待二期处理。

4.清创的要点

（1）清创：即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。手术可在臂丛、硬膜外或全身麻醉下进行。为减少出血，特别是伴有血管损伤时，可在使用止血带下手术。由于止血带不易确定组织的血液供应状况，清创止血后，应放开止血带，彻底切除无血液供应的组织。

（2）骨折固定与组织修复

1）骨折固定：清创后，直视下将骨折复位，并根据骨折的类型选择适当的内固定方法。固定方法以最简单、最快捷为宜，必要时术后可加用外固定。第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间达伤后6～8小时或以上者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定。

2）重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时即采用合适的方法予以修复，以便早日恢复功能。

3）创口引流：用硅胶管置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接以负压引流瓶，于24～48小时后拔除。

（3）闭合创口：完全闭合创口，争取一期愈合，是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。第一、二度开放性骨折，清创后大多数创口能一期闭合。第三度开放性骨折，在清创后伤口可使用高分子材料作为临时覆盖物，如闭合负压引流装置。待肿胀消退后直接缝合切口或进行游离植皮。清创过程完成后，根据伤情选择适当的固定方法固定患肢。应使用抗生素预防感染，并应用破伤风抗毒素。

（十）骨折延迟愈合、不愈合的处理

1.骨折延迟愈合

（1）概述：骨折经过治疗，超过通常愈合所需要的时间（一般为4～8个月），骨折断端仍未出现骨折连接，称骨折延迟愈合。

（2）原因：除全身营养不良等因素外，主要原因是骨折复位和固定不牢固，骨折断端存在剪力和旋转力或者牵引过度所致的骨端分离。

（3）X线检查：显示骨折断端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现。

（4）处理：骨折延迟愈合仍有继续愈合的能力和可能性，针对原因进行适当的处理后，仍可达到骨折愈合。

2.骨折不愈合

（1）概述：骨折经过治疗，超过一般愈合时间（9个月），且经再度延迟治疗（时间3个月），仍达不到骨性愈合，称为骨折不愈合。

（2）原因：骨折不愈合多由于骨折断端间嵌夹软组织，开放性骨折清创时去除较多骨片而造成骨缺损，多次手术对骨的血液供应破坏较大及内固定失败等因素所致。

（3）X线检查：肥大型表现为骨折断端膨大、硬化，呈象足样，说明曾有骨再生，但由于断端缺乏稳定性，新生骨痂难以跨过骨折线。萎缩型表现为骨折断端无骨痂，断端分离、萎缩，说明骨折断端血运差，无骨再生，骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭，临床上骨折处有假关节活动。

（4）处理：切除硬化骨，打通骨髓腔，修复骨缺损，一般需行植骨、内固定，必要时还需加用石膏绷带外固定予以治疗。

（十一）严重皮肤软组织缺损或创伤后感染的治疗原则

感染伤口的处理用等渗盐水或呋喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液促使肉芽组织生长。肉芽生长较好时，脓液较少，表面呈粉红色、颗粒状突起，擦之可渗血；同时创缘皮肤有新生，伤口可渐收缩。如肉芽有水肿，可用高渗盐水湿敷。如肉芽生长过多，超过创缘平面而有碍创缘上皮生长，可用10%硝酸银液棉签涂肉芽面，随即用等渗盐水棉签擦去。

第三节　骨科康复

（1）骨科的康复治疗极其重要，是防止并发症发生和及早恢复功能的重要保证。应在医务人员指导下，鼓励患者进行早期康复治疗，促进创伤愈合和功能恢复，防止并发症发生。

（2）患者治疗时，应遵循个体化、循序渐进、长期持续、主动参与、全面锻炼等原则。

（3）常用的康复技术包括物理治疗（如各种主动、被动运动）、作业治疗（如日常生活技能）、心理治疗等。