先看真实图片，当然了这是置管不成功的案例

插管前评估患者血管，咋一看位置很好啊，但是颈内静脉正下方有一个不友好的血管，这血管是啥？

探头中点中线所在位置，如果顺利的的，不会碰到

测试下颈内静脉充盈度，很明显，充盈差的很。

颈内静脉下方血管打个频谱，坏了这是动脉频谱！

【置管过程】

物品准备（如上图）、戴口罩、帽子、打开穿刺包、打开注射器、倒入碘伏（助手）、生理盐水（助手）、戴手套抽麻药、封管液，盐水冲洗导管、鞘管、浸泡导丝，常规消毒、铺洞巾，打麻药，5ml空针试穿，记住进针深度和方向，换穿刺针穿刺，见暗红色血液，置入导丝，鞘管扩张（先细后粗，必要时尖刀切开些许皮肤），沿导丝置入导管。正常情况下是这样的，可是该患者确实不好穿刺，而且在超声引导下完成的，很不好穿，一度碰到了颈内静脉下方的动脉，压迫20min，再次引导穿刺，这次在拉锯式进针退针过程中见到了静脉血，可是置入导丝不顺畅，勉强进入血管，可是鞘管扩张也不丝滑，置入导管抽不出来血，于是尴尬了，退出导管继续压迫大约20min，再次观察颈部没有看到明显肿胀。

这张图是隔了6h后拍照的，貌似有点肿，不碰不疼，一碰穿刺点就喊疼，好在患者耐受度还好。基于情况，上上冷敷，适度压迫吧。

穿刺6h后打开敷料是这样的，局部确实看到了肿胀

颈内静脉穿刺点，第2日晨观察，肿胀貌似减轻点了

打个彩超看看，局部确实清楚看到了颈内静脉受压

打个血流再看看情况，颈内静脉有血流，但局部血肿压迫导致管腔非常狭窄了，没更好的方法，等待自行吸收，如果疼短时间上一上冷敷吧。

这是颈内静脉穿刺未成功3天后的照片

【临床体会】该例患者的置管，貌似普通简单，实则是有许多注意事项的，患者位置好，但充盈度差，我们可以让患者取得头低、下肢抬高位，必要时也可以按压腹部，让颈内静脉充分充盈，也可以选择手术室床位，可以整体调节体位（如下图），置管过程可以让穿刺针小角度进针，进针过程让患者憋住气再进针可能会好得多。分享下几点置管干货，内容来源：陆明晰老师 邵逸夫医院肾内科血管通路中心《血液透析导管置管技巧和并发症处理

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适用于颈内静脉充盈差的患者，此种体位有助于颈内静脉充盈，再配合吸气屏气，可以更好的完成。

不同的穿刺点，血管暴露可能不同，有超声辅助或引导穿刺为更好。

静脉充盈差，位置浅，应该选择小角度进针，负压进针，拉锯式进针，必要时采用微穿刺系统

碰到动脉血，自然光下颜色鲜红色，大动脉会有很明显的往外顶的感觉，拿不准就去掉针筒，看看是否往外喷血/飙血，如果是喷射性，肯定毫无疑问，赶快退出穿刺针，压迫止血半小时，再观察情况，或者血管外科干预。

急查动脉血气分析，看血氧分压，置入导丝超声看导丝位置，尽量不要用鞘管扩张，鞘管扩张后很难压迫止血。

微穿刺系统是一个非常好的选择，可根据情况备用

真实的超声引导与体外的模型实验可能有些很大的差距，因为有时候进针到皮下，是否可以清晰的显示针道或者针尖的位置，不得而知，这就导致了穿刺者心里没有底，这时超声仅可以算是辅助穿刺了，而不是超声引导了。

扩皮注意事项，这非常重要，按要求做是为上策。@xiaospring @论坛助手