病例发热 患者

病例信息

一、病例特点

1. 患者信息：患者李某，男性，35 岁，公司职员，于 2024 年 12 月 15 日上午 9 时因“发热伴乏力 2 天”入院。

2. 现病史：患者 2 天前参加公司团建活动后，当晚自觉发冷，随后出现发热，体温最高达 39.2℃，伴全身乏力、肌肉酸痛，轻度头痛，无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状。自行在家服用对乙酰氨基酚后体温可暂时下降，但数小时后又复升。患病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠质量差，大便正常，小便略黄。

3. 既往史：既往身体健康，无慢性病史，无传染病史，无药物过敏史，无手术、外伤及输血史，有吸烟史 10 年，平均每日 10 支，偶尔饮酒。

4. 查体：T 39.0℃，P 102 次/分，R 20 次/分，BP 120/80 mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性热病容，全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，结膜轻度充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面无脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 102 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

5. 辅助检查：入院时急查血常规：WBC 6.5×10⁹/L，N 70%，L 25%，Hb 130g/L，PLT 200×10⁹/L；C 反应蛋白：30mg/L；尿常规：尿蛋白（-），尿潜血（-），白细胞（-）。

二、拟诊讨论

1. 诊断依据

- 患者中青年男性，有劳累诱因，急性起病，以发热、乏力、肌肉酸痛等全身症状为主。

- 查体可见咽部充血、扁桃体肿大，符合上呼吸道感染表现。

- 血常规白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高，C 反应蛋白升高，提示存在炎症反应，支持感染性发热诊断，结合症状及体征考虑上呼吸道感染可能性大。

2. 鉴别诊断

- 流感：患者虽有发热、乏力等全身症状，但无上呼吸道卡他症状如鼻塞、流涕等，且无流感流行病史及接触史，可进一步完善流感病毒检测以排除。

- 肺炎：患者无咳嗽、咳痰、胸痛及肺部啰音等表现，胸部查体无异常体征，但仍需行胸部 X 线或 CT 检查排除肺部隐匿性感染。

- 急性肾盂肾炎：患者无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，尿常规无异常，可基本排除，但需观察病情变化，必要时复查尿常规及肾功能。

三、诊疗计划

1. 完善检查：进一步检查流感病毒抗原检测、胸部 X 线平片、肝肾功能、心肌酶谱等，以明确病因并评估病情。

2. 一般治疗：嘱患者卧床休息，多饮水，保持室内空气流通，给予清淡易消化饮食。

3. 对症治疗：给予物理降温，如温水擦浴、额头冷敷等，体温超过 38.5℃时可临时给予布洛芬缓释胶囊 0.3g 口服退热，密切观察体温变化。

4. 抗感染治疗：考虑上呼吸道感染可能性大，在未明确病原体前经验性给予连花清瘟胶囊 4 粒，每日 3 次口服抗病毒治疗，若后续检查提示合并细菌感染，则加用抗生素治疗。

5. 密切观察患者病情变化，包括体温、症状、体征等，及时调整诊疗方案，若出现病情加重或其他异常情况，及时组织科内讨论或请相关科室会诊。