膀胱癌的早期诊断

高危因素：

① 长期吸烟史 ② 有油漆、染料、化工、金属或石油产品等职业接触史

③ 一级亲属有膀胱癌病史 ④饮水少，有经常染发和憋尿的习惯

⑤ 接受过盆腔部位的放射治疗 ⑥ 曾使用过环磷酰胺或异环磷酰胺等抗肿瘤药物

⑦ 曾服用过含马兜铃酸的中草药，如广防己、青木香、天仙藤、马兜铃、寻骨风和朱砂莲等

⑧ 饮用砷含量高的水，如某些地区的地下水砷含量超标 ⑨ 反复急慢性膀胱感染史，包括血吸虫引起的膀胱感染。

早期临床表现：

1.约90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状，仅少数患者表现为镜下血尿。

2.少数患者出现膀胱刺激症状

3.若肿瘤累及膀胱颈口或输尿管口可出现与尿路梗阻相关的一些临床表现。

4.部分膀胱癌来源于上尿路的恶性肿瘤种植转移，可出现与上尿路CA相关的一些临床表现。

5.部分膀胱癌是偶发的。

检查策略：

影像检查

1.超声：对于肿瘤突出于膀胱黏膜，且直径＞0.5 cm的膀胱肿瘤，超声检出率高达90%以上。但传统超声检查无法诊断膀胱原位癌（CIS），且对于膀胱内＜ 1 cm和位置隐蔽的占位性病变，容易漏诊。

2.CT：在诊断膀胱肿瘤和评估肿瘤浸润范围方面有一定价值。CT可以发现较小肿瘤（1 ~ 5 mm）。但CT检查不能诊断原位癌；很难准确地区分NMIBC（Ta、T1）和T2-3a期膀胱癌；不能区分肿大淋巴结是肿瘤转移还是炎症。

3.CT尿路造影（CTU）：建议膀胱多发性肿瘤、高危肿瘤及膀胱三角区肿瘤患者行CTU检查。CTU能提供上尿路、周围淋巴结和邻近器官的状态等信息。

4.MRI：MRI检查的软组织分辨率较高，能够诊断并进行肿瘤分期。动态增强MRI在尿路上皮癌诊断中的准确率高于CT，对淋巴结的显示与CT相仿，对于一些小病灶的显示也优于非增强MRI。多参数MRI检查对于评估膀胱癌肌层是否受侵犯有重要价值。

内镜检查

1.膀胱镜：膀胱镜检查和活检是膀胱癌诊断的最可靠方法，可以在直视下观察肿瘤的数目、大小、形态、部位、生长方式及周围膀胱黏膜的异常情况，并对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理学类型。（荧光膀胱镜和窄带成像膀胱镜、超声电子膀胱软镜对小肿瘤、隐秘肿瘤、CIS、普通膀胱镜阴性而尿细胞学阳性的检出率较普通膀胱镜高）。在膀胱镜下，可以观察到低级别乳头状癌多为非肌层浸润的Ta和T1期肿瘤，为粉红色、蒂细、呈绒毛状或菜花状肿块；高级别浸润性癌常为T2以上肿瘤，为暗红色、蒂宽、呈块状隆起，境界不清，肿瘤可出现坏死或有钙化；原位癌表现为天鹅绒样突起的红色区域，与充血和增生的黏膜相似，但易脱落。此外，检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系以及有无憩室内肿瘤存在。

2.诊断性经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤样病变，可以省略膀胱镜检查，直接行诊断性TURBT，其目的一是切除肿瘤，二是明确肿瘤的病理学诊断和分级、分期，为进一步治疗及判断预后提供依据。

TURBT术中首先应全面的检查尿道、前列腺和全部膀胱黏膜，明确膀胱肿瘤的大小、数目、位置，肿瘤的形态是乳头状、菜花状或绒毛状，肿瘤有清晰的蒂还是宽基底，膀胱颈和输尿管口有无肿瘤侵犯。肿瘤以外是否存在可疑原位癌病变，有些原位癌似天鹅绒样的红色斑点，有时原位癌可能位于三角区，白色增厚似鳞状上皮化生，手术时应注意切除。膀胱容量的变化可以改变肿瘤的位置，因此术中膀胱内灌注液量宜保持稳定，使膀胱处于亚充盈状态，以恰好暴露全部膀胱黏膜，应避免过度充盈使膀胱壁变薄。较大的肿瘤建议不要从蒂部开始切除，以保证电切环在切割时有对抗牵引力，否则易使后续的手术步骤变得困难，切除时，应提起肿瘤，使其边缘远离膀胱逼尿肌以减少穿孔风险。TURBT术应完全切除肿瘤的瘤体和基底部，直至暴露出膀胱肌层，肿瘤切除后，建议进行基底部组织活检，便于病理分期和确定下一步治疗方案，但若切除时反复缓慢以电灼破坏组织，则会影响病理科医师的评估。

如果在手术时发现可能为浸润性病变或有原位癌，应切除前列腺尿道以除外其存在原位癌。前列腺尿道标本取自与精阜相近的5点和7点部位。在经尿道切除膀胱肿瘤时，如肿瘤部位特别不易接近，可在腹部按压使之便于切除。现在的电切镜设计长度基本可以达到膀胱各个部位，在极少数过度肥胖或尿道过长的患者，可改用经会阴尿道造口进入膀胱。经尿道切除膀胱肿瘤之前应进行双合诊，可能发现存在浸润性肿瘤，膀胱固定则需考虑进一步治疗。

TURBT的常见并发症：包括出血、膀胱穿孔、膀胱挛缩等。出血是TURBT术后早期最常见的并发症。膀胱穿孔多为腹膜外穿孔，常因膀胱过度膨胀，膀胱壁变薄时切割造成。穿孔发生时创面可见到脂肪，可导致尿外渗、麻醉过后腹痛等表现，行膀胱造影即可证实。一般留置尿管7～14天即可。腹膜内穿孔一般难以自愈，需要开放或腔镜手术进行修补。其他并发症如肿瘤切除不完全、损伤膀胱颈、输尿管开口、尿道、闭孔神经损伤。切除与输尿管口相近处的肿瘤时建议用电切，尽量不使用电凝以避免损伤输尿管口，若损伤输尿管口应及时留置输尿管支架管。

3.输尿管镜检查：对膀胱癌伴随可疑上尿路病变的患者，通过CTU或MRU检查仍无法明确诊断时，可进行诊断性输尿管镜检查和活检。

尿细胞学检查、尿液分子标志物检查、DNA检查等。

诊断具体流程：

对于出现血尿症状，需进行尿细胞学及尿液肿瘤标志物联合影像学检查：① 如果任一项阳性或异常，需进行膀胱镜检查；② 如果检查正常，但属于膀胱癌高危人群，且年龄≥60岁，需每年1次尿常规联合超声和尿液肿瘤标志物检查。对于体检或其他疾病例行检查过程中发现的影像学检查结果异常的人群，需进行膀胱镜检查。

本文引用《膀胱癌早诊早治专家共识（2024年版）》

本文不构成任何应用建议🫡