易被忽视的疾病——汞中毒相关肾病

病例信息

【患者信息】：63岁女性

【主诉】：发现尿中泡沫增多2月余

【现病史及既往史】：患者入院前2月余无明显诱因发现尿中泡沫增多，伴双下肢浮肿、乏力、腹胀，偶有恶心、呕吐，无胸闷、气短，有咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不易咳出，无尿急、尿频、尿痛等不适。就诊于***医院，查尿规:PRO 4+，肝功:TG 3.68mmol/L,ALB 19.2g /L，24小时尿蛋白定量5.165g，eGFR 51.10ml/ ( min*1. 73m^2)。患者为进一步治疗就诊我院，以“肾病综合征”收住。病程中，患者神清、精神可，饮食、睡眠可，无反复口腔溃疡、光过敏、脱发、四肢关节肿痛等系统性损害表现，24小时尿量约1200-1400ml/日,夜尿约3-4次/日，大便正常，近期体重无明显变化。 既往史：有“高血压”3年，血压最高“140/100mmHg”，规律口服“苯磺酸氨氯地平片 2.5mg qd”,血压控制可；有“甲状腺功能减退”3年，规律口服“左甲状腺素钠片 50ug”；3年前于我院行“胆囊切除术”，曾因“宫外孕”行手术并输血治疗（具体不详）；有“腰椎间盘突出”病史，曾行“右膝关节、腰椎手术”（具体不详）治疗。

【检查】： 尿常规:尿隐血-，尿蛋白 3+；血常规：血红蛋白 178g/L；血生化: 白蛋白15.4g/L，肌酐 95.5μmol/L，总胆固醇6.93mmol/L，甘油三脂6.62mmol/L；24 h尿蛋白16.64g；免疫五项组套: IgG 4.98↓g/L,C3、C4、IgM、IgA均在正常范围，抗磷脂酶A2抗体、抗心磷脂酶抗体、ANCA、抗核抗体谱、乙肝均阴性。泌尿系彩超:左肾大小11.8x4.5cm,右肾大小11.8x4.8cm,包膜光整，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统未见分离，肾区未见结石及占位病变。双肾实质回声增强。胃镜：反流性食管炎，慢性萎缩性胃炎伴糜烂。心脏彩超:EF 68.83%，主动脉瓣返流（轻度），左室舒张功能减低，左室收缩功能正常。双下肢静脉彩超:双下肢深静脉未见血栓。

   肾活检病理诊断：光镜：肾穿刺包括肾皮质及髓质，9个肾小球。 肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫性增生，毛细血管襻开放，外观显僵硬。基底膜增厚，可见钉突样结构，上皮下可见嗜复红蛋白沉积。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，可见少量蛋白管型，少数肾小管管腔扩张，刷毛缘消失，个别肾小管萎缩，肾间质轻度 水肿，小灶状炎症细胞浸润，无明显纤维化，小动脉管壁增厚，管腔狭窄。免疫荧光:IgG（+++）；IgA（阴性）；IgM（+）；C3（++）；C1q（阴性）；Fib（阴性）；ALB（阴性）, IgG+++沿毛细血管襻呈细颗粒状沉积。

电镜描述：肾小球基底膜不规则增厚，足突弥漫融合，上皮下、基底膜内可见较多电子致密物沉积，并可见基底膜反应，个别系膜区可见少量电子致密物沉积。符合Ⅱ期膜性肾病。

【临床诊断】：肾病综合征 膜性肾病

【治疗经过及结果】