病例要点总结｜COS方案个体化，综合评估很重要！

近年来不孕不育问题日益凸显，其中女性不孕的原因复杂，主要包括排卵障碍和盆腔因素^[1]。ART是解决不孕症的方法之一，随着试管婴儿技术不断发展，诸多COS方案逐渐涌现^[2]。那么，面对复杂病情如何制定个体化COS方案，才能在保证治疗效果的同时兼顾治疗安全性呢？

本次分享两例复杂病情病例，并对IVF过程中涉及的评估因素、治疗手段和临床结局进行详细分析，为临床医生提供诊治参考。

病例一

女性患者，29岁，左侧输卵管切除术后未避孕未孕2年余。2020年因「左侧输卵管妊娠」行LAP左侧输卵管切除术，术后未避孕未孕2年余。2021~2023年监测排卵多个周期，均见优势卵泡发育并排出，试孕未孕（具体不详）。2023年11月因「不良孕产个人史」就诊于风湿免疫科，检查发现抗β2-GP1抗体升高，考虑抗磷脂综合征，予羟氯喹0.2g bid治疗，口服至今。现要求IVF助孕。

专家介绍

李霞

新疆医科大学第一附属医院

生殖助孕中心 主任医师

•新疆医学会生殖专业委员会委员

•新疆免疫学会生殖医学分会委员

•中华医学会医学遗传分会遗传咨询组委员

•近年来参与国家自然科学基金地区基金项目、新疆维吾尔自治区自然科学基金项目两项，获自治区科技进步三等奖一项；长期从事妇产科临床、教学及科研工作，擅长不孕症、反复流产及优生优育相关疾病的诊治

病例概况

•基本病史

√ 女性患者，29岁，平素月经不规律，初潮13岁，3/35~45天，经量少，有痛经，无性交痛，LMP：2023-10-09，生育史：0-0-2-0。

√ 男方精液提示畸形精子症，夫妻双方G显带染色体未见明显异常。

√ 女方2013年初婚，夫妻同居，性生活1~2次/周，2015年自然流产1胎（具体不详），2016年离异。2020年再婚，再婚爱人有生育史，目前夫妻同居，性生活1~2次/周。

•入院诊断

1、继发不孕；2、多囊卵巢综合征；3、卵巢囊肿；4、抗磷脂综合征；5、异位妊娠个人史（左侧输卵管切除）；6、不良孕产个人史。

•基础情况（2023年8月）

√ AMH：8.02 ng/mL

√ LH：3.57 mIU/mL

√ FSH：5.74 mIU/mL

√ E2：23.92 pg/mL

√ PRL：4.99 ng/mL

√ T：0.24 ng/mL

√ P：0.17 ng/mL

•其他情况

√ 2021年9月行HSG提示：右侧输卵管通而不畅，伞端轻度粘连；左侧输卵管切除后（根据病史）。

√ 超声：内膜厚约3.4 mm，右侧卵巢 44 mm x 40 mm x 42 mm，内可见7枚卵泡；最大卵泡直径约7.7 mm，右侧附件区可见一无回声区，大小约 30 mm x 39 mm x 33 mm，界清，规则，内透声差。左侧卵巢 34 mm x 20 mm x 20 mm，内可见12~13枚卵泡；最大卵泡直径约5.3 mm。

√ 血常规、凝血功能、生化全项、甲状腺功能、宫颈癌筛查、卵巢CA标志物、TORCH病毒、乳腺彩超、心电图等均未见明显异常。

•COS方案：早卵泡期长效长方案（2023年10~11月）

√ Gn起始剂量：重组人促卵泡激素 150 IU。

√ Gn天数：10天。

√ Gn总量：1500 IU。

√ 扳机：Gn11。

√ 获胚：8枚，2PN 2枚，早卵裂期1枚，0PN 5枚。

√ 移植：移植D3冷冻胚胎1枚（2024年3月，移植前用药见图1）。

√ 妊娠结局：移植14天，人绒毛促性腺激素2,766 mIU/mL；移植30天，宫内早孕。

表1 卵巢刺激过程

图1 移植前内膜准备过程

病例小结

治疗回顾

患者继发不孕，并且存在多种合并症，包括多囊卵巢综合征、卵巢囊肿、抗磷脂综合征，有异位妊娠左侧输卵管切除史和不良孕产史。专家根据患者个体情况，予早卵泡期长效长方案进行卵巢刺激，并且在胚胎移植前的准备环节为胚胎移植创造了较好的条件，最终在移植30天检测出宫内早孕。

治疗心得

√ 患者采用早卵泡期长效长方案，该卵巢刺激方案因卵泡发育同步性高、避免过早LH峰以及增加获卵数和胚胎数等优点，广泛应用于临床^[3]。

√ FET的成功取决于胚胎质量、子宫内膜的容受性及胚胎与子宫内膜发育的同步性等因素，其中，在胚胎质量既定的情况下，提高子宫内膜的容受性是提高FET 妊娠率的关键^[4]。专家通过药物使用和子宫内膜监测为胚胎移植创造了较好的条件，最终成功助孕。

√ 患者存在多种合并症，其中抗磷脂综合征是导致病理妊娠的少数可以治疗的病因，妥善管理抗磷脂综合征可有效改善妊娠结局^[5]。而多囊卵巢综合症则是OHSS的主要危险因素之一，在卵巢刺激开始之前对患者的PCOS相关症状或体征进行评估是重要环节^[6]。该病例中使用了原研重组人促卵泡激素进行卵巢刺激，有研究表明，在有至少一种PCOS症状/体征的患者中，使用r-hFSHα预充注射笔后，可获得较好的临床收益^[6]。

病例二

金某，女性，35岁，2017年4月宫外孕行右侧输卵管切除术，2023年11月宫外孕行LAP左侧输卵管切除。既往有生育史和流产史。宫外孕术后未避孕未孕1年，现要求IVF助孕。考虑患者为正常/次优反应人群，且合并超重，予拮抗剂方案治疗，Gn以300 IU足量启动，胚胎移植后未孕，后建议减重后行冻胚移植，从而提高着床率和临床妊娠成功率。

专家介绍

杜爱军

天津市中心妇产科医院

生殖医学中心 副主任医师

•天津市中心妇产科医院生殖医学中心临床负责人

•天津市医师协会生殖医学分会副主任委员

•天津市妇产科质量控制中心委员

•中国妇幼保健协会辅助生殖技术监测与评估专业委员会，辅助生殖机构数据管理与人工智能学组成员

病例概况

•基本病史

√ 女性，35岁，身高160 cm，体重71 kg, BMI 27.7 kg/m²。

√ 男方精液常规：体积2.0 mL，浓度93×10⁶/mL，前向40%。

√ 女方与前夫G5P1，药流2次，人流1次，2011年足月剖宫产一子。2020年11月再婚，2023年11月宫外孕行LAP左侧输卵管切除。

•入院诊断

1、继发不孕；2、双侧输卵管切除术后；3、月经稀发；4、瘢痕子宫（剖宫产术后）；5、甲亢；6、超重

•基础情况

√ AMH：4.04 ng/mL

√ FSH：9.9 mIU/mL

√ LH：9.3 mIU/mL

√ E2：76.9 pg/mL

√ P：0.25 ng/mL

√ T：65.4 ng/dL

√ PRL：16.4 ng/mL

•其他情况

√ 2017年4月宫外孕行右侧输卵管切除术，2023年11月宫外孕行LAP左侧输卵管切除术

√ 超声：内膜2.8 mm；左卵巢内可见窦卵泡10~15枚，右卵巢内可见窦卵泡5~10枚；右侧卵巢大小34 mm×19 mm；左侧卵巢大小33 mm x11 mm

√ 月经稀发

•COS方案：拮抗剂方案

√ Gn启始剂量：重组人促卵泡激素 225 IU + HMG 75 IU

√ Gn天数：12天

√ 获卵：8枚

√ 获胚：6枚优胚，D3：8CI*4、7CI*1、9CI*1

√ 妊娠结局：移植1枚8I胚胎，未孕。冷冻5枚卵裂期胚胎。

病例小结

治疗回顾

患者既往有生育史、流产史，并且合并高龄、超重等因素。专家结合患者个体情况，通过年龄、AMH、AFC、基础内分泌水平等进行评估，考虑患者为正常/次优反应人群，予拮抗剂方案治疗。移植后未孕，建议患者减重，改善身体代谢状态后再行冻胚移植。

治疗心得

√ 专家根据患者个体情况选择拮抗剂方案，而关于Gn启动剂量的评估标准中，年龄、BMI及既往卵巢反应是需要着重考量的因素。NOR人群Gn启动剂量建议为150~225 IU，DOR/POR人群建议225~300 IU启动，结合为正常/次优反应人群，并且BMI水平提示超重，Gn予300 IU足量启动^[7,8]。

√ 考虑到瘢痕子宫妊娠的高风险，需要警惕医源性双胎的发生。近十年来不断有研究指出单胚胎移植可以获得同移植两个胚胎相近的累积活产率，同时可以降低多胎妊娠率，提高妊娠安全性^[9]。

√ 除了在卵巢刺激过程中，比正常体形的患者需要更多Gn用量以外，由于超重/肥胖患者卵母细胞质量相对较差，受精率较低等均可能导致不良妊娠^[8]。故对患者进行生活干预，可在患者成功减重后，选择合适的时机进行冻胚移植，并根据当时的具体情况优化移植方案，以提高临床妊娠成功率。

小结

伴随着对COS技术认识的深入，辅助生殖技术的发展也从最初的「以病为主」到现今的「以人为主」。我们不但认识到不同的个体对COS药物的反应性有着巨大的差异，还逐步识别了一些个体对COS反应性的标志物，在积累丰富循证医学证据的同时，使得COS治疗的个体化成为可能^[10]。在COS方案的制定过程中，全面考量患者的个体情况并进行综合评估是关键的步骤。而在COS方案的实施过程中，则需要根据患者的指标等进行个性化调整，在兼顾促进成功助孕的同时最大程度降低辅助生殖的并发症。此次分享的两个病例采用的重组人细胞促卵泡激素有150 IU小剂量规格，并可12.5 IU进行剂量精准调节，在减少药物浪费的同时，还有助于实现个体化治疗，为患者带来更多获益。

参考文献：

[1] 陈子江，刘嘉茵，黄荷凤,等. 不孕症诊断指南. 中华妇产科杂志，2019，54(08):505-511.

[2] 王义贤,张馨怡,谭季春.控制性卵巢刺激方案应用的演变[J].实用妇产科杂志,2024,40(07):511-514.

[3] 张俊韦，任炳楠，吴佘玲,等. 早卵泡期长效长方案的胚胎移植策略. 中华生殖与避孕杂志，2021，41(07):618-623.

[4] 郝丽,黄元华.冻融胚胎移植前子宫内膜准备的研究新进展[J].中国优生与遗传杂志,2017,25(06):126-128.

[5] 赵久良, 沈海丽, 柴克霞, 等. 抗磷脂综合征诊疗规范[J]. 中华内科杂志, 2022, 61(9):1000-1007.

[6] 郝桂敏，盛燕，王晓红,等. 重组人促卵泡激素预充注射笔应用于有多囊卵巢综合征症状/体征患者的前瞻性、观察性研究. 中华生殖与避孕杂志，2022，42(11):1157-1166.

[7] 中国女医师协会生殖医学专业委员会专家共识编写组. 辅助生殖领域拮抗剂方案标准化应用专家共识. 中华生殖与避孕杂志，2022，42(02):109-116.

[8] Silvestrim RL, Bos-Mikich A, Kulmann MIR, Frantz N. The Effects of Overweight and Obesity on Assisted Reproduction Technology Outcomes. JBRA Assist Reprod. 2019 Aug 22;23(3):281-286. doi: 10.5935/1518-0557.20190005. PMID: 30912632; PMCID: PMC6724383.

[9] 王琳，刁飞扬，王菁,等. 剖宫产术后瘢痕子宫患者行单胚胎移植的临床结局分析. 中华生殖与避孕杂志，2021，41(09):790-797.

[10] 周灿权,袁媛.控制性卵巢刺激方案个体化思考[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(01):10-12.