脑卒中患者主动健康行为概念框架的构建研究
脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担的特点，已成为人类第二大死亡原因［1］。研究显示，我国94.3%的脑卒中与行为、代谢、社会心理及环境等可改变危险因素相关［2］。其中，行为干预贯穿脑卒中疾病预防体系全程，是控制脑卒中危险因素、预防发病与复发、改善预后最直接有效的干预手段［3］。目前针对脑卒中预防的行为干预仍多依赖干预方单向输出，而提高患者行为的主动性是确保行为干预有效性及持久性的关键因素［4］。近年来，随着疾病谱的变化和人口老龄化的发展，我国将主动干预作为控制慢性病、应对老龄化的重要方式，主动健康概念应运而生［5-6］。主动健康强调每个人是自己健康的第一责任人［7］，新形势下通过提高个体主动健康素养、引导个体主动健康行为，可以提高慢性病日常防控的主动性和可及性［8］。尽管国内有学者对主动健康概念进行了解析，内容广泛涉及参与主体、实施路径、健康结果等方面，但是主动健康行为概念仍未得到统一且明确的界定。鉴于脑卒中患者主动健康行为概念不明确，且缺少量化的评估工具，均直接影响脑卒中患者主动健康行为干预开展。本研究在主动健康概念研究［9］的基础上，对脑卒中患者主动健康行为执行情况开展访谈，旨在对脑卒中患者主动健康行为的概念框架进行内涵拓展，为开发脑卒中患者主动健康行为测评工具、构建主动健康行为干预方案奠定基础，进一步提升脑卒中患者主动健康意识、降低脑卒中复发率。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2023年8—10月，采用目的抽样法，于郑州大学第二附属医院神经内科选取脑卒中住院患者作为研究对象，并进行半结构式访谈。
纳入标准：符合《中国脑血管疾病分类2015》［10］标准，经颅脑CT确诊为脑卒中；具有语言沟通能力（Token检验≥17分）且无明显认知功能障碍（简易精神状态量表评分≥17分）；年龄≥18岁。
排除标准：病情危重或重度失能，无法配合；语言沟通障碍；患者不愿意参加或者家属不同意其参加研究。
本研究已获得郑州大学伦理委员会审批（ZZUIRB2023-264）及研究医院的批准。遵循资料饱和原则［11］，访谈人数达到24例已达到主题饱和，继续访谈2例脑卒中患者仍无新主题出现，因此最终访谈26例脑卒中患者，年龄38~91岁，平均（67.6±13.0）岁；男13例，女13例；大专及以上5例，中专及高中5例，初中及以下16例；已婚23例，丧偶3例；缺血性脑卒中22例，出血性脑卒中4例。其他一般资料见表1。
1.2 资料收集
采用半结构式方法进行访谈，正式访谈前对4名脑卒中患者进行了预访谈，总结了访谈中的沟通技巧以及注意事项，调整了访谈提纲部分具有引导性的问题，最终拟定的访谈提纲如下：（1）您对主动健康的理解是什么？（2）您平时是如何执行健康行为的？（3）您近期不在家属和他人监督下执行健康行为的情况怎样？（4）促使您主动执行健康行为的因素是什么？/您在主动执行健康行为方面存在什么阻碍因素？（5）您怎么看待自己是自身健康的第一责任人这一说法？2名研究者（访谈者1人、记录者1人）共同完成访谈，时长控制在20~60 min。本研究遵从质性研究归纳逻辑的研究设计，样本量以达到研究主题饱和后再访谈2~3例脑卒中患者仍无新主题产生为准［11］。本研究在访谈24例脑卒中患者后又连续访谈了2例患者，无涌现新主题，以此为判断数据达到充分的依据。最终访谈26例脑卒中患者，访谈过程全程无脱落，总转录时长571 min。
1.3 资料分析
访谈结束后24 h内将录音转录为文字，逐字逐句核对，总转录文字约5.7万字。使用Nvivo 11.0整理资料，采用诠释主义扎根理论资料分析方法［12］进行资料分析。（1）开放性编码：逐字逐句寻找代码，提取编码形成自由节点并发展概念，再将有相似属性的概念进一步范畴化；（2）主轴编码：分析资料中各个范畴之间及其所属概念之间的关系，将分解的资料重新整合；（3）选择性编码：从主范畴中挖掘核心范畴，使核心类属与各个类属之间相互关联，形成理论框架。在资料分析过程中，研究者悬置个人观点，进行多次资料分析，并与有扎根理论研究经验的学者及有相关研究经验的同行讨教编码的合理性，进行资料与编码、类属、理论间的不断比较，不断修改和调整研究结果。
2 结果
经过对资料的持续分析，得出150余个自由节点，归纳分析形成72个概念、14个亚范畴、10个主范畴和4个核心范畴，见表2。得出患者的“内在行为”“惯性行为”“社会行为”“干预条件”为核心范畴，“健康动机、健康责任、心理健康”是3个内在行为，“生活方式管理”是1个惯性行为，“主动遵医、社会关系、信息寻求”是3个社会行为，“意识觉醒、自我控制、资源可及”是3个干预条件，各主范畴又包括若干亚范畴，基于此形成了脑卒中患者主动健康行为概念框架结构图，见图1。
2.1 内在行为
患者的健康动机、健康责任、心理健康是患者对于主动健康行为的内在认知，作为内在动力驱动个体执行主动健康行为，同时也是主动健康的内在行为表现。
2.1.1 健康动机：指促使患者执行主动健康行为的内在动机，访谈发现脑卒中患者主动健康行为的动机包括“风险感知”和“疾病恐惧”两种情况。部分患者因对疾病风险具有一定感知而会主动采取健康行为。N10：“我就提防着这呢（发病前兆）……我怕我脑梗再犯就麻烦了。”N20：“他们（身边患脑卒中的朋友）是不自知，自己身体会出现一些问题。”N21：“身体状况一天比一天好，就比较有动力干这些事情。”也有患者会因为对未知疾病产生恐惧而盲目地进行健康行为。N12：“一方面是为了自己的身体健康，感觉这（积极锻炼、健康饮食）是件好事儿。”N15：“其实最近也是比较害怕生病，偶尔也会运动运动，想着至少促进一下新陈代谢。”
2.1.2 健康责任：指患者为自身健康承担责任的程度，表现为对其采取健康行为的场依存性、投资程度和承担后果的评价。心理学家把外界环境描述为一个场，场依存性区别于场独立性存在，二者是分别倾向于依赖外在参照和内在参照的2种不同的认知方式［13］。部分患者在采取健康行为时，会因为天气、身体状况等客观因素而放弃主动健康行为。N21：“身体稍微不舒服的话，这些行为就没那么积极。”N22：“主要是我身体动不了，如果身体功能比较好的话，也会做做运动吧。”另外，为维持健康状态而投入一定时间、精力、金钱成本，以及反思以往行为对自身健康造成的潜在影响，也反映自身承担健康责任的程度。N14：“坚持健康行为，那有信心，长时间的也能坚持。”N12：“家里也有康复锻炼的仪器，还有之前也买过测血压、测血糖的。”N11：“平时就容易发脾气，性格有点急，……我觉着这样的脾气是容易得脑梗。”N3：“我就是有什么事的时候会焦虑，容易暴躁，没那么沉稳。”
2.1.3 心理健康：指脑卒中患者对于结果预期的积极度以及日常的压力管理。在提及主动健康时，患者将主动保持心理健康也列为主动健康行为之一。N20：“其他的，就是尽量自己放宽心，保持心情平衡。”N23：“心里不能有杂念，光想点这、想点那，也不行。”不同脑卒中患者对待疾病的治疗态度不同，多数患者对待疾病预后表示无可奈何，甚至抗拒治疗的消极态度。N3：“你再改能改到哪？……我觉得我已经很注意了对吧？”N5：“你咋个改变？想让这病好，但它好不了嘞，这病跟普通病不一样。”N6：“我自己觉得，我的医学知识非常匮乏，但是我也不想去知道。”也有少部分患者心态平和，对于疾病康复怀有希望。N8：“有病咱也不怕，得想办法战胜这个病。”N16：“这个病过去也就过去了，只要对生活没什么影响，我就都可以接受。”患病后不可避免会产生各种压力，部分患者认识到压力管理的重要性并采取各种措施积极进行压力管理。N9：“一把岁数了，现在就剩养心了，吃点好的。”N13：“跟家人聊聊，主要是自己得想开。”
2.2 惯性行为
患者的惯性行为是在特定社会制度和结构下形成的持久性行为方式，生活方式管理是患者惯性行为的重要组成成分，是主动健康行为的主要外显形式，主动健康行为因良好惯性行为而发展，同时也受不良惯性行为所制约。
生活方式管理：患者的生活方式管理包括运动锻炼、合理饮食、充足睡眠、戒烟限酒以及风险因素（BMI、血压、血糖、胆固醇）的自我监测。N20：“照顾好自己的饮食起居，这也是很重要的方面。”N3：“一个朋友跟我说做八段锦，我1周能做个两三回。”N4：“我锻炼很注意，平时喜欢早上出去锻炼，每次能锻炼1小时，能走15公里。”N9：“能睡着了就是最佳的健康状态。”多数患者陈述，患病后生活方式有了健康方向的转变，并能维持较长时间。N10：“我现在生活很规律，早上五点半起床，……完了之后我就揉揉肚子，解大手，这是早晨第一件事。”N8：“我这几个月，都是三五天喝二两酒。我以前都是几乎一年365天天天喝。”除此之外，也有患者表示，在以往养成的生活习惯下，主动健康倡导的生活方式反而使其无所适从。N19：“吃饭一直以来都是以面条、馒头这些为主，也不爱吃水果那些零嘴，忽然说不让多吃主食了，这让我不知道以后该吃啥了。”
2.3 社会行为
患者在外界环境刺激下，为满足某种健康需求，与他人产生互动的目标行为，也称社会行为，是其主动健康行为的另一类外显行为，本文中包括脑卒中患者的主动遵医、社会关系和信息寻求行为。
2.3.1 主动遵医：指脑卒中患者在服药、规律体检和按时复查方面遵守医嘱的行为。访谈中多数患者服药依从行为较差。N8：“我几乎没怎么吃药，有时候就不想吃，有时候是忘了。”N16：“人家（医生）都说建议去医院住院做常态性的检查，打胰岛素，我知道，我一住就好不了了，我说大夫，不行我还是回家治疗吧。”但也有少数患者表示会因为体检、复查结果异常而就医。N1：“这次是正常体检发现有问题来医院住院的。”N3：“我也没什么症状，就是体检的时候脑核磁发现有斑块，来医院排除一下。”N4：“这次生病也是切身体会到了，以后得按医生说的过来复查。”
2.3.2 社会关系：指脑卒中患者为维系社会关系与外界环境的互动，包括社会交往与家庭沟通。访谈中部分患者会与外界建立良好关系，以健康为目的主动采取行动。N11：“经常去单位活动室打乒乓球啊、排球啊，闲不住。”但大多数患者的社会交往活动多由兴趣爱好和生活习惯驱动，而缺少主动健康的目的。N3：“我喜欢跟年轻人交往……这可能跟工作环境有关吧。”N24：“我喜欢跟邻居朋友在一块打牌，我就这点爱好。”良好的家庭氛围对患者主动健康行为有益。N11：“平时有什么不舒服了会问问我老伴，讨论讨论。”N24：“年轻人都外出上班了，平时家里就我一个人，思想、行为就迟钝下来了。”但大部分患者由于传统观念、生活环境等原因，社会关系上主动健康行为水平较低。N24：“（家属）这些老一辈都是从穷苦年代过来的，她都不会说主动地去跟你说这些事情。”N14：“家离医院远，出来我也不知道路，也不会坐公交。”N19：“在家里帮忙带小孙子，也没有时间和精力去想着放松、锻炼。”
2.3.3 信息寻求：主要包括患者对信息的多途径搜寻行为，以及对信息的可信度评价。访谈发现，患者认为主动了解有关疾病的信息属于主动健康行为内涵的重要组成成分。N21：“主动健康，首先是自己去了解疾病相关的内容。”N8：“手机上看，平时走廊里贴的这些（健康知识海报）也都看，增强些健康意识。”N16：“我看报纸、看电视、听广播，记笔记，记了好多本子。”患者对于所获取健康信息也会表现出选择性接收的特点，这一定程度反映了其主动寻求信息后应用的水平。N6：“每个人（的情况）都不一样，每个人说的也不都对，有时候网络上的信息也不一定都能信。”N20：“从公众号上了解的东西，很多都是伪科学，并不是真正的医生说的。”
2.4 干预条件
患者在内在行为、惯性行为和社会行为中，以健康为目的的各种行为表现因行为条件的不断满足和达标而呈现阶段性，行为阶段的转换通过患者自身或外界辅助达成一定干预条件来完成。（1）意识觉醒：脑卒中患者的主动健康内在行为是主动健康意识觉醒的过程，患者会自觉主动健康行为的重要性。N4：“（因为）这次患病（的经历）我也切身体会到了，得有主动预防的意识。”N10：“我怎么感觉不对劲啊，头晕啊，我说我赶紧回家，……我老伴说，别那么娇气，……我说不对，我脑梗了，得马上去医院。”N13：“回了家我就按医生说的，定期复查，以后怎么说都不能再让（脑卒中）复发了。”（2）自我控制：有患者表示，自己虽知道主动预防的必要性，但总会因为主客观因素而导致已转变的健康行为中断。N8：“我也想戒烟，但是接触朋友多，人家总是劝我抽，还说你年纪那么大了还戒烟弄啥，我有时候拗不过他们。”N9：“平时吃饭也知道应该控制糖分，就是管不住，年纪大了就爱吃点甜的。”（3）资源可及：除日常生活方式的自我管理外，部分患者会进一步发动外界可利用资源，辅助追求更为理想的健康状态。N3：“其他时间（不出门锻炼、散步时），我总看央视的那个健康之路节目，也会从网络上学习一些这种健康知识（康复锻炼、合理饮食）。”N11：“我平时也做一些休闲类的活动，有时候在单位活动室，有时候在市里头的体育馆，跟球友一起打打乒乓球、排球什么的。”然而，外界资源的可及性也成为促进患者主动健康行为的关键。N15：“得病太多了，有些药我们那卫生站都没有，还得来医院拿。”N23：“隔段时间会去我们社区的保健员那量量血压血糖，药没了也在他那拿。”
3 讨论
3.1 构建脑卒中患者主动健康行为概念框架的意义
行为是有机体在各种内外部刺激影响下产生的反应，包括内在的生理和心理变化［14］。其本质是人和动物对外界环境的适应，“刺激-反应”是有机体所有行为的共同要素。脑卒中患者的主动健康行为是个体在遭遇不良健康事件或面临不良健康事件风险刺激时，发挥个人主观能动性，产生的一系列内在、外显行为反应。本研究通过对转录材料的分析，发现脑卒中患者表现的生活方式管理行为与美国心脏协会健康生活方式8要素（Life's Essential 8）［15］相似，且此类行为反应既包括支持健康行为，也包括损害健康行为，这与COCKERHAM［16］在健康生活方式理论提出的健康生活方式的二元性一致。除生活方式管理外，主动健康行为包含个体主动健康的内在行为动机、内在健康责任和心理健康维持，以及信息寻求、主动遵医和社会关系维系等社会行为。与健康行为相比，主动健康行为的内在属性和社会属性突出，能更充分地体现出在现阶段国家政策《“健康中国2030”规划纲要》［7］引领下，脑卒中患者群体对于主动健康的行为动机和行为水平。健康责任范畴顺承主动健康对参与主体的要求，强调个体应主动、坚持规范自身行为，参与维持自身健康状态的一切活动，为自身健康状态的维持投资并对健康结果承担责任。本研究提炼出的脑卒中患者在主动健康行为中表现出的主动投资和承担后果亚范畴，也与HELLISON［17］提出的Teaching Personal and Social Responsibility Mode（TPSR模型）较为契合。此概念框架总结了脑卒中患者主动健康行为表现、阶段性演变特点及干预条件，显示了脑卒中患者的主动健康行为不仅体现在日常生活过程，亦涉及患者的内在认知行为和环境互动行为，为临床和社区医护人员综合评估脑卒中患者主动健康行为水平，促使其主动健康行为的改变和维持提供参考。
3.2 促进患者主动健康行为策略
3.2.1 激发主动健康行为内推力和定向力：脑卒中患者健康动机的形成是健康行为转变的内在驱力［18］，疾病风险感知和疾病恐惧是动机形成的两大要素。主动健康与中医“治未病”理论不谋而合［19］，旨在唤醒患者的疾病风险感知，促使其发挥个人主观能动性，实现疾病预防和防止复发。本研究中，多数患者因具备一定的风险感知能力，从而产生保护性行为动机采取主动健康行为，支持了行为动机假说［20］。行为的长期独立维持也与疾病感知关系密切［21］，应以增加脑卒中患者的疾病知识为主，开展风险沟通教育，增强患者的疾病风险感知能力，降低疾病恐惧感，培养健康行为自主性和导向性。在采取主动健康行为时，脑卒中患者普遍依赖所处的周围环境作为外界参照，健康行为具有较高的场依存性，缺乏一定的长期独立性，行为易受暗示，缺乏主动。既往研究发现，个体的健康责任感与其认知风格关系密切，不同的认知风格在对外界信息的分析和处理上各有利弊［22］。管理者需了解并尊重患者场的定向，对于场依存者可以顺从其易接受环境暗示的特点，通过张贴健康宣传海报、完善卒中病房的康复锻炼设施、同病房的榜样精神带动等方式，改变脑卒中患者的健康氛围，进一步增强其对自身健康责任的认知，从而提高主动健康行为。社区及医护人员应注重健康教育内容及方式，重视行为意向到行为执行的中间过程，激发患者主动健康行为动机，鼓励患者积极承担健康责任。
3.2.2 强化主动健康行为管理与控制：脑卒中是一类行为相关性慢性疾病，需长期采取健康行为来维持健康状态［23］，但脑卒中患者的中长期健康行为普遍较非卒中患者差，多数患者表示在中长期的自我管理中行为容易失控，较容易维持习惯和爱好自动触发的行为轨迹，导致主动健康行为表现下降，这与潘习等［24］的研究结果一致。有研究表示，行为失控与个体对习惯行为的自我调节能力不足有关［25］。当以健康为目标导向的行为在特定的、相似的行为背景下反复出现时，该健康行为便成为一种习惯行为，患者不需权衡利弊和行为控制便能够做出选择。社区及临床医护人员可基于自我损耗［26］、自我决定［27］、自我调节［25］等理论深入分析脑卒中患者主动健康行为退化的原因，康复过程中通过对患者开展自我调节训练，增强患者的意志力和自我控制能力，帮助其维持长期主动健康状态。
3.2.3 关注主动健康需求，提升资源可及度：社会和家庭支持等情境因素有助于调动患者内在心理资源，帮助患者度过应激环境［28］。患者对社会、医疗及信息资源的主动寻求和有效利用，是其主动健康行为的充分体现，是影响健康的重要途径［29-30］。多数患者表现出对于所处环境健康资源缺乏的无奈和增加资源供给的迫切需求，患者寻求信息的来源方良莠不齐，缺乏可信度，本质上仍与医疗护理、健康教育及管理等专业部门对脑卒中患者的医疗资源、健康管理服务供给匮乏有关。政府及社区管理人员应增添城市主动健康设施，营造城市主动健康氛围，提高脑卒中患者生活环境的健康便捷度和健康资源可及度；患者家庭应增加对其主动健康行为的关注与支持；医院管理人员可调整相应制度，提高脑卒中筛查项目普及度，配合脑卒中患者的主动健康需求；医护人员应增加与患者沟通、实施患者参与医疗决策模式、丰富健康教育形式来提高患者对多元化外部支持的利用，从而改变脑卒中患者的行为背景，助推患者积极主动执行健康行为。
4 研究局限及对后续研究的启示
本研究提出的脑卒中患者主动健康行为概念框架仅为初始性研究探索，有待后续研究进行不断验证、完善和修订。本研究的访谈对象仅来自郑州市一家三甲医院的脑卒中患者，后续可纳入不同地区、不同居住环境的脑卒中患者，增加样本的多样化，探索不同层次人群内在的差异性。此外，主动健康行为贯穿个体健康全过程，本研究只涉及卒中后康复人群，后续可对脑卒中高危人群进行质性访谈的纵向随访，了解健康不同阶段人群的主动健康行为及特征，进一步完善修订理论框架，以增加该理论指导实践的科学性。
参考文献略
最后编辑于 2024-12-10 · 浏览 1397
