急性后循环缺血性脑卒中患者睡眠状态变化与预后影响因素的研究
急性后循环缺血性脑卒中是一种以双侧椎动脉、基底动脉以及大脑后动脉发生狭窄、栓塞或形成原位血栓为主要发病机制进而导致患者出现以眩晕为主要特征，同时伴有恶心呕吐、肢体感觉障碍及平衡行为障碍等症状的缺血性脑血管疾病［1-2］。急性后循环缺血性脑卒中的发病率占全部缺血性脑卒中的20%，致死率可达5%，严重影响了我国居民健康指数［3］。有研究显示，脑卒中后睡眠时间、睡眠节律及睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）均发生显著的改变［4］。目前针对卒中后日、夜间睡眠-觉醒节律的变化，尤其是日间睡眠-觉醒节律对该病预后的研究较少，且缺血脑区的分布是否可以影响卒中预后尚无明确定论。本研究将进一步探究急性后循环缺血性脑卒中患者AHI，日、夜间睡眠-觉醒节律的变化及梗死脑区分布的差异性对此类疾病预后的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2019年12月—2023年12月在华北理工大学附属开滦总医院经神经内科诊治的急性后循环缺血性脑卒中患者为病例组。
纳入标准：（1）所有入选患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［5］诊断标准。（2）经颅脑磁共振成像（MRI，GE Discovery MR750W型）判定病灶主要分布在丘脑、桥脑、延髓、小脑、胼胝体等后循环供血区，且颅脑磁共振动脉成像（MRA，GE Discovery MR750W型）检查病灶显示椎动脉、基底动脉以及大脑后动脉狭窄或闭塞。（3）无意识障碍。（4）日、夜间总睡眠监测时间≥5 d。
排除标准：（1）既往患有精神系统疾病；（2）心、肺、肝、肾等重要脏器严重功能损伤等；（3）服用镇静助眠类药物。
选取同期在本院经MRI和MRA证实无脑血管狭窄、无急性缺血性脑卒中，且日、夜间总睡眠监测时间≥5 d依从性好的志愿者为对照组。排除标准：同病例组。本研究纳入病例组60例，对照组52例。本项研究已获得华北理工大学附属开滦总医院课题医学伦理委员会批准（批准文号2023005），所有入选者或其法定代表人已签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 临床资料收集：包括性别、年龄、BMI、高血压病史、糖尿病病史、高同型半胱氨酸血症病史、高脂血症病史、吸烟史、饮酒史、AHI，其中高血压病史、糖尿病病史、高同型半胱氨酸血症病史、高脂血症病史的判定标准为高血压：收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg，或使用降血压药物治疗；糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L或使用降糖药物治疗；高同型半胱氨酸血症病史：同型半胱氨酸>15 μmol/L；高脂血症：总胆固醇>5.72 mmol/L和/或三酰甘油>1.70 mmol/L，或使用降血脂药物治疗。吸烟史：吸烟量≥1支/d，时间≥1年；饮酒史：饮酒量≥100 mL/d，时间≥1年。
1.2.2 睡眠指标及AHI监测：应用南京博创海云电子科技有限公司生产的睡眠仪SC-500型监测睡眠参数及AHI，记录6：00~18：00、18：00~次日6：00各睡眠指标，具体包括日间总睡眠时间、睡眠潜伏期、快速眼动（REM）睡眠潜伏期、入睡后清醒时间、浅睡眠期（N1、N2期）、深睡眠期（N3期）、非快速眼动（NREM）睡眠期、REM睡眠期、NREM睡眠期占比、REM睡眠期占比、浅睡眠期占比、深睡眠期占比、睡眠效率。每个参数取5 d数据的均值，24 h记录时间<8 h者予以剔除。
1.2.3 昼夜睡眠-觉醒节律指标：包括昼夜睡眠增多、睡眠周期颠倒、日间睡眠增多、夜间睡眠维持性障碍、夜间入睡困难、睡眠效率低下，具体判定标准参照文献［6-7］。
1.2.4 改良Rankin量表（mRS）评分：根据患者出院时mRS评分，将病例组分为预后良好亚组（mRS评分≤2分）45例和预后不良亚组（mRS评分>2分）15例。
1.3 统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析探讨急性后循环缺血性脑卒中预后的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床资料的比较
两组BMI、饮酒史、高脂血症病史比较，差异无统计学意义（P>0.05）；病例组患者男性所占比例、年龄、高血压病史所占比例、糖尿病病史所占比例、高同型半胱氨酸血症病史所占比例、吸烟史所占比例、AHI高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组昼夜睡眠-觉醒节律比较
两组昼夜睡眠增多、夜间睡眠维持性障碍、睡眠效率低下所占比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。病例组睡眠周期颠倒、日间睡眠增多、夜间入睡困难所占比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组日间睡眠-觉醒节律比较
两组睡眠潜伏期、REM睡眠潜伏期、睡眠效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。病例组日间总睡眠时间、入睡后清醒时间、浅睡眠期、深睡眠期、NREM睡眠期、REM睡眠期、REM睡眠期占比、深睡眠期占比高于对照组，NREM睡眠期占比、浅睡眠期占比低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组夜间睡眠-觉醒节律比较
两组睡眠潜伏期、REM睡眠潜伏期、入睡后清醒时间、深睡眠期、REM睡眠期、NREM睡眠期占比、REM睡眠期占比、浅睡眠期占比、深睡眠期占比、睡眠效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。病例组夜间总睡眠时间、浅睡眠期、NREM睡眠期高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.5 急性后循环缺血性脑卒中组梗死脑区分布比较
预后良好亚组与预后不良亚组丘脑、延髓、小脑、胼胝体梗死占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）；预后不良亚组桥脑梗死占比高于预后良好亚组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
2.6 急性后循环缺血性脑卒中预后影响因素
以病例组患者预后情况为因变量（赋值：预后良好=0，预后不良=1），将单因素分析筛选出有意义且无共线关系的变量为自变量，如性别（赋值：女=0，男=1）、年龄（赋值：实测值）、高血压病史（赋值：否=0，是=1）、糖尿病病史（赋值：否=0，是=1）、高同型半胱氨酸血症病史（赋值：否=0，是=1）、饮酒史（赋值：否=0，是=1）、AHI（赋值：实测值）、日间睡眠增多（赋值：否=0，是=1）、睡眠周期颠倒（赋值：否=0，是=1）、夜间入睡困难（赋值：否=0，是=1）、日间总睡眠时间（赋值：实测值）、日间入睡后清醒时间（赋值：实测值）、日间浅睡眠期（赋值：实测值）、日间深睡眠期（赋值：实测值）、日间REM睡眠期（赋值：实测值）、夜间总睡眠时间（赋值：实测值）、夜间浅睡眠期（赋值：实测值）、桥脑梗死（赋值：否=0，是=1），建立多因素Logistic回归分析，结果显示，日间深睡眠期（OR=1.203，95%CI=1.032~1.401）、桥脑梗死（OR=16.497，95%CI=1.142~238.391）是急性后循环缺血性脑卒中预后的影响因素（P<0.05），见表6。
3 讨论
脑部后循环是由椎-基底动脉系统构成，主要供应脑干、丘脑、小脑、大脑半球后枕叶及上段脊髓供血，是缺血性脑卒中的高发部位［8］。急性后循环缺血性脑卒中患者预后质量低，尤其是中、重度临床表现的基底动脉闭塞患者中，死亡率及致残率高达80%［9］。卒中预后的危险因素包括传统因素（如年龄、胆固醇、低密度脂蛋白等）［10］和新因素（如C反应蛋白水平、心房颤动、尿酸水平等）［11］。目前，国内外关于卒中后睡眠状态指标对预后的相关性研究较少，本研究就急性后循环缺血性脑卒中患者睡眠状态中的AHI、昼夜睡眠-觉醒指标的变化及缺血的梗死脑区部位的差异性，探索其与卒中预后的相关性。
本研究结果显示，急性后循环缺血性脑卒中性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、高同型半胱氨酸血症病史、饮酒史、AHI高于对照组。脑卒中合并高危因素，会增加其发病率，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是脑卒中的独立影响因素，并影响该病预后神经功能的康复，本研究中的基线资料和AHI指标偏高结果与既往研究［12-13］相符。OSAHS可导致脑卒中患者夜间阵发性低氧及二氧化碳潴留，微觉醒频繁增加，交感神经系统被激活，睡眠相关炎症递质及神经递质水平（如皮质醇）增高，睡眠-觉醒节律发生改变，以浅睡眠期增加、觉醒指数升高、深睡眠期和REM睡眠期减少为主要特征，使得睡眠碎片化，正常的睡眠周期遭到破坏［14］。此外，OSAHS患者睡眠期间，反复发生间歇性缺氧，加重脑组织缺氧，导致氧化应激增加，海马神经细胞凋亡，神经病理蛋白大量堆积，神经元细胞线粒体效率降低，神经元突触数量减少，破坏神经突触可塑性，干扰神经元相互传导，影响卒中预后运动、学习、记忆等恢复进程［15］。
有研究显示，缺血性脑卒中双峰发病模式与昼夜节律系统的改变密切相关，昼夜节律系统是以24 h节律发生震荡为特征，同时受多种昼夜基因（主要是clock和BMAL1基因）及其蛋白产物相互作用影响的一种自我调节系统，其中央起搏器位于视交叉上核，包括大量的器官和组织特异性细胞［16］。本研究关于急性后循环缺血性脑卒中患者昼夜睡眠-觉醒节律显示，睡眠周期颠倒、日间睡眠增多、夜间入睡困难比例增加。日间睡眠-觉醒节律发现，日间总睡眠时间、入睡后清醒时间、浅睡眠期、深睡眠期、NREM睡眠期、REM睡眠期增加，REM睡眠期占比、深睡眠期占比升高；NREM睡眠期占比、浅睡眠期占比降低。夜间睡眠-觉醒节律发现夜间总睡眠时间、浅睡眠期、NREM睡眠期增加。以上研究结果表明，急性后循环缺血性脑卒中患者日、夜间睡眠-觉醒节律发生改变，日间睡眠-觉醒的研究结果更加突出，是国内外相关研究很少涉及的。有研究显示，卒中后睡眠-觉醒节律相关神经递质水平发生变化，促睡眠神经递质（如γ-氨基丁酸、乙酰胆碱等）和促觉醒神经递质（如多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素等）随昼夜周期和脑区的不同发生变化，进而发生不同程度的紊乱［17］。此外，上升唤醒系统位于后循环脑干供血区，是睡眠-清醒的开关，当脑干发生梗死后睡眠-觉醒节律随即调节失衡［18］，本研究与既往研究一致。
本研究多因素分析发现，日间深睡眠期是急性后循环缺血性脑卒中预后的影响因素。稳定的睡眠状态与机体的新陈代谢和体温调节有关，且在调节炎症和凋亡过程中起重要作用，可增强神经保护机制，促进神经可塑性，是卒中后神经功能恢复的基础［19］。有研究显示，深睡眠期（即慢波睡眠）可能在卒中后神经回路可塑性、神经保护及大脑废物清除、感觉运动中起到关键作用［13］。此外，FACCHIN等［20］在动物研究中也发现，深睡眠期在促进睡眠时神经回路的解剖和功能可塑性方面起直接作用，可作为卒中预后恢复的干预窗口。有研究显示，与前循环梗死患者相比，后循环梗死患者深睡眠延长，清醒次数增加［21］。在后循环供血区中，丘脑是机体觉醒系统的重要调节中枢，一旦丘脑区发生梗死，睡眠质量下降，睡眠障碍发生率增加，睡眠-觉醒节律遭到破坏，日间总睡眠时间明显增加［22-23］，梗死部位的不同可导致不同程度的睡眠-觉醒系统紊乱。本研究多因素分析发现，桥脑梗死是急性后循环缺血性脑卒中预后影响因素。桥脑梗死在脑干梗死占比最高，桥脑包括上行网络激活系统，内含大量交错的神经纤维，是大脑皮质信息传递的中转站［24］。桥脑神经核团较多，供血需求相对更大，对缺血相对更加敏感，当其发生梗死后，神经活动弱，脑网络连接功能下降，大脑觉醒域升高，且桥脑病灶附近的神经核团和神经环路遭到破坏后，维持大脑觉醒的默认功能网络和影响人脑认知的额顶网络均发生改变，并使其远隔部位的神经纤维发生华勒变性，进而继发肢体活动障碍及语言障碍加重［25-26］。总之，桥脑梗死后激活多种修复途径，以细胞组织修复和神经网络重构为主，可引起不同程度的功能损害，是影响卒中预后的重要因素。
4 小结
急性后循环缺血性脑卒中患者AHI增高，睡眠状态特征为睡眠周期颠倒、日间睡眠增多、夜间入睡困难，日间深睡眠期、桥脑梗死是急性后循环缺血性脑卒中预后不良的影响因素。
本研究仍然存在一定的局限性，如入组病例较少，缺乏前循环缺血性脑卒中病例对照比较等，故仍需结合患者临床病情进展及转归进行综合评估，未来需扩大样本量，进一步验证本研究结论。
参考文献略
最后编辑于 2024-12-09 · 浏览 1059
