上尿路感染性结石（鸟粪石结石）

与感染性结石有关的一些基础理论：

上尿路感染性结石是由产脲酶病原微生物感染引起的上尿路结石，感染性结石的主要成分包括六水磷酸铵镁（鸟粪石）、碳酸磷灰石和尿酸铵。临 床 上 单 一 成 分 的 感 染 性 结 石 比例很小，大部分为感染性结石与代谢性成分如磷酸钙、草酸钙等成分的混合结石。

尿路感染是感染性结石形成的主要原因。感染所产生的分泌物、脱落细胞和坏死组织等都可为结石的生长提供核心。产尿素酶细菌引起尿路持续性感染是感染性结石形成的前提。首先，脲酶将尿中的尿素水解为氨和二氧化碳，进而氨水解形成铵离子，使尿液呈碱性，引起尿液pH升高，碱性尿液环境能使磷酸解离产生磷酸根，当pH达到7.2时，铵离子就可以与尿液中的磷酸根和镁离子结合形成磷酸镁铵。而碳酸磷灰石的形成是尿素分解产生的二氧化碳还原碳酸氢盐后，当尿液pH达到6.8时，碳酸氢盐就会与尿液中的阳离子结合，形成碳酸磷灰石。感染性结石也遵循着晶体成核、晶体生长、晶体聚集、晶体滞留的一般规律，结石内部存在大量空隙，其中存在大量的细菌，这些细菌混杂着黏多糖，起到黏附的作用。感染性结石的特点是生长迅速，一般4~6周就可以形成，它的形成依赖尿液pH的变化，当pH低于6.5时，结晶将不再形成，并且开始溶解。

常见的产脲酶细菌主要有变形杆菌属，克雷伯杆菌属、假单胞菌属和葡萄球菌属。其中最常见的与感染性结石相关的细菌是奇异变形杆菌，尽管最常见的泌尿系感染原因是由大肠埃希菌引起，但仅有1.4%的大肠埃希菌能够产生脲酶。结晶在菌体内外都可以生成，磷灰石结晶躲在菌体内形成，菌体解体后，释放的晶体可作为结晶形成的核心，在菌体外生长的结晶可沉积于细菌形成的分泌物内，包裹在结石内部，引起尿路感染反复发生。

感染性结石诊断：

没有特异性临床表现（如肾绞痛、发热、血尿、肾盂肾炎、脓毒症、复发性尿路感染、无症状等），少数情况下，泌尿系感染及梗阻会继发黄色肉芽肿性肾盂肾炎，影响部分肾功能甚至导致肾衰竭。自发性瘘管形成可能波及肾周或腹膜内组织。

上尿路感染性结石的确诊依靠结石成分分析。

但术前或者术中一些临床征象应高度怀疑为感染性结石：

1.尿 液 分 析 可 发 现 感 染 的 证 据（白细胞计数升高、白细胞酯酶、亚硝酸盐阳性）

2.碱 性 尿（pH>7.0），典 型 的 可 见 棺 材 盖状 磷 酸 铵 镁 晶 体。尿 培 养 可 发 现 产 脲 酶 的 病 原菌。尿培养一般可以培养得到细菌病原体。但是，有时候细菌被隔离在结石内，尿培养可能为阴性

鸟粪石结晶

3.KUB显示为低透性结石，体 积 通 常 比 较 大 或为鹿角状结石，肾积水可能不明显。磷酸铵镁结石常常体积非常大，通常会填满多个肾盏甚至整个集合系统。

4.术中发现结石灰白质脆，易粉 碎，钬 激 光 粉 碎 时 手 术 野 产 生 大 量 的 灰 白 漂浮物。

术中大量漂浮物

CT 示右肾鹿角形结石，下腰三角（Petit 三角）可见自发的瘘管形成。该患者否认有反复性泌尿系感染 病史。

X线片示双侧鹿角形结石，结石成分为单纯的磷酸铵镁结石，该患者有15年反复性泌尿系感染病史

治疗：

治疗目标：治疗的核心目标是消除结石和病原微生物、保护肾功能和减少复发。临 床 需 要内 科、外科综合治疗以及严密的随访 观察才能达到最佳的治疗效果。完全、彻底的清除结石，术后采用一系列治疗和预防措施减少复发，包括饮食控制、尿液酸化、脲酶抑制剂以及抗菌药物治疗等。

1.上 尿 路 感 染 性 结 石 外 科 治 疗 指 征 （根据患者情况，综合评估后选择合适的治疗方案，PCNL 清石率最高，被认为是金标准）：

目 前 新 型 头 端 可 弯 曲 负 压 吸 引 鞘 应 用 于临床，刻清石率高，能充分保证感染性结石患者手术安全性，扩大了输尿管软镜碎石在上尿路感染性结石治疗中的应用。

2.饮食管理：减少磷、镁摄入。

3.酸化尿液：感 染 性 结 石 的 形 成 高 度 依 赖于 尿 液 的 pH 值，尿 液 pH 值 保 持 在 6.2 以 下 有 利于 溶 解 残 石 和 预 防 新 结 石 形 成。尿 液 酸 化 治 疗 的 目 标尿液 pH 值是维持在 5.8 至 6.2。口 服 氯 化铵（1 g，每天 2 至 3 次）酸化尿液，但长期使用存在低 钾 血 症 和 酸 中 毒 的 风 险，因 此 常 用 于 短 期 治疗。其他常用于酸化尿液的药物包括硫酸铵、甲硫氨酸以及抗坏血酸等，其中硫酸铵可用于感染 性 结 石 的 长 期 治 疗。合并代谢性酸中毒的患者禁止酸化尿液治疗，同时应注意避免使用碱化尿液的药物（如枸橼酸氢钾钠等）。

4.脲酶抑制剂：脲酶抑制剂能够抑制尿素水解，降低尿液 pH 值和氨的水平，在减少结石形成 的 同 时 也 能 增 强 抗 菌 药 物 疗 效。口 服 醋 羟胺酸的首次剂量通常为 250 mg，每日 2 次，服用 3至 4 周。若患者能够耐受，可适当增加药物剂量（250 mg，每日 3 次），也可根据患者实际情况酌情减量。

5.经 皮 溶 石 治 疗 ：在国内尚无病例报道。在内镜手术技术较为成熟的今天，溶石治疗仅可作为内镜碎石手 术 的 辅 助 治 疗 方 法，而 且 需 严 格 控 制 适 应 证，避免各类并发症的发生。

6.抗 菌 药 物 治 疗 上 尿 路 感 染 性 结 石 患 者在 进 行 外 科 干 预 前 、中 、后 均 应 进 行 抗菌药物治疗。

外科干预前应进行抗菌药物的治疗，可以明显 减 少 细 菌 负 荷、降 低 脓 毒 症 的 风 险。需 要 注意，抗 菌 药 物 不 能 穿 透 结 石 清 除 结 石 内 的 病 原菌，故不能长时间应用。无 明 显 感 染 症 状 者 目 标 性 抗 菌 治 疗 7 d 再 行手术，合并梗阻性发热者建议引流配合合理的抗菌药物治疗，二期手术。即使在应用抗菌药物的情况下，感染性结石患者术后发热和尿源性脓毒症 的 发 生 率，亦 明 显 高 于 非 感染性 结 石 患者。术后患 者 仍 需 要 长 期 应口服 抗 菌 药 物 治 疗 以消除病原菌，减少复发。

如患者术前已出现尿路感染临床表现，甚至伴有寒战、发热等全身症状，术前应积极外科引流、解除梗阻，同时应用抗菌药物治疗并密切监测病情印。①抗菌药物选择：前期可应用广谱抗菌药物，包括氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）、哌拉西林/他唑巴坦、第三代头孢菌素，必要时可给予碳青霉烯类；一旦获得病原菌培养及药敏试验结果，应尽可能改窄谱敏感药物。②用药疗程：治疗至体温正常或合并症情况（如尿路导管或结石）清除后3～5天。建议针对病因（如清除上尿路结石）的手术治疗需要在感染控制、感染相关指标（体温、心率、呼吸、外周血白细胞和血小板计数、凝血功能、血降钙素原等）稳定后进行。

【奇异变形杆菌对临床常用抗菌药物耐药率为 35.5%，对四环素类和呋喃妥因天然耐药，对碳青霉烯类耐药率低于4%，对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率在1%左右。但磷霉素、阿莫 西 林/克 拉 维 酸 等 仍 对 奇 异 变 形 杆 菌 高 度 敏感，其 中 以 磷 霉 素 敏 感 率 最 高，西 他 沙 星 也显 示 出 对 变 形 杆 菌 很 好 的 抗 菌 活 性。需 注 意尿 液 pH 值 对 抗 菌 药 物 活 性 的 影 响：碱 性 环 境 抗菌活性增加的有氟喹诺酮类、氨基糖苷类和磺胺类；酸 性 环 境 抗 菌 活 性 增 加 的 有 磷 霉 素、头 孢 菌素、呋喃妥因、氨苄青霉素、哌拉西林和头孢菌素类；尿液酸碱度对抗菌活性没有影响的是阿莫西林和苯唑西林】

残余结石的存在也为术后的抗菌药物治疗带 来 极 大 的 困 难，所 以 到 目 前 为 止，抗 菌 药 物 的具 体 用 药 方 案、疗 程 等 都 没 有 统 一 意 见，文 献 报道术后使用 8 至 10 周到 1 至 2 年不等。餐余 结 石 的 存 在 直 接 关 系 到 术 后 患 者 持 续性 尿 路 感 染 的 存 在 和 结 石 的 复 发，术后 有 残 石 的 患 者 持 续 存 在 尿 路 感 染 的 比 例 为64%，结石复发率为 40% 至 85%，完全清石者术后仍存在尿路感染者为 38%，结石复发率为 0 至10%。对感染性结石术后有残留结石碎片者建议适当放宽二次手术取石的指征，同时行尿液酸化及脲酶抑制剂治疗，促进残石的溶解、排出，并预防感染性结石的复发。

近 期 随 访：治 疗 结 束 后 1周、1 个月、3 个月，此后改为每 3 个月随访 1 次，维持 1 年。远期随访：治疗结束 1 年后每 6 个月进行门 诊 随 访。特 殊 情 况：根 据 患 者 病 情，随 时 调 整。

文章部分引用《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》2022版、《吴阶平泌尿外科学》、《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》11版、《上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识》2024版

本文不构成任何应用建议🫡