终止起搏器介导性心动过速功能

起搏器介导性心动过速（Pacemaker-mediated tachycardia，PMT），也称无限循环性心动过速（Endless loop tachycardia，ELT），是用来描述在DDD/R和VDD/R起搏模式下，存在室房逆传，起搏器感知到逆传P波后触发心室起搏，心室起搏再次逆传的环形运动过程，其激动频率等于或略低于最大跟踪频率。PMT实质是一个折返性心动过速，脉冲发生器作为人工房室连接相当于大折返环路的前传肢，心脏的自身传导系统提供逆传通路，从而维持心动过速。

在早期的双腔起搏中，PMT和房性心律失常引起的高心室率起搏是临床最常见的问题。如果没有保护，PMT可以持续数小时甚至数天，直到逆行传导受阻或对植入的脉冲发生器进行干预。一些患者可能出现急性心力衰竭而需要就诊急诊室，这种情况可以通过简单地在起搏器上使用磁铁，暂时进行非同步起搏，或通过执行迷走神经操作来阻断逆行传导来解决。为了防止这类问题的发生，制造商引入了心室后心房不应期（PVARP），旨在覆盖逆行传导时间，从而避免PMT的发生。在当代的设备中，每个制造商都有一个专有的算法来检测和终止PMT。由于起搏算法的数量和复杂性的增加，以及由于制造商驱动的差异，对这些新算法的基本理解对患者护理很重要。

一、PMT的发生、机制和预防

患者自身室房逆行传导是PMT发生中不可缺少的，在因窦房结功能障碍植入起搏器的患者中更为普遍约占67%，而在顺行房室传导阻滞患者中也有30%可观察到这种情况。

PMT期间的心率取决于逆行传导时间、编程设置的最大跟踪频率（MTR是1﹕1心室跟随起搏事件的最快的频率）和房室延迟。如果室房逆行传导时间+房室延迟（在MTR）的总和小于最短起搏间期（60 000/MTR），则PMT速率等于编程设置的最大跟踪频率。房室延迟稳定且延长，有利于逆行传导。如果室房逆行传导时间+房室延迟（以PMT速率）总和大于最短起搏间期，则PMT速率低于MTR，等于60 000/（逆行传导时间+ AV延迟）。房室延迟是按持续的频率编程的。

对于存在室房逆传的患者来说，PMT可以被任何导致P波与QRS波分离的情况触发。以下事件可促进房室分离、室房逆行传导而触发PMT发作：(1)室性早搏（最常见的原因）（图1）；(2)房性早搏为满足MTR而房室延迟（AVD）延长；(3)过长的房室延迟（图2），使房室结、希氏束组织在心室起搏脉冲发生时恢复其兴奋性；(4)心房通道感知外部干扰或肌电位（图3）；(5)心房感知不良（图4）；(6)起搏失夺获（图5）；(7)移除磁铁或退出后退（防止房性心律失常期间快速心室起搏）后无PVARP延长；(8)应用和移除磁铁；(9) 以高于窦性心率的频率（基础频率、传感器驱动频率或频率平滑，后者是为了减少心室RR间期的巨大变化）进行VDD起搏。

 图1 室性早搏诱发PMT

室性早搏经房室结逆传心房，逆传P^－波落入 PVARP之后，心房激动被感知，触发心室起搏，反复形成PMT。

图2 雅培双腔起搏器PMT事件示例

①算法VIP（心室固有偏好），房室延迟延长100ms；无自发传导；②触发PMT；③特定算法中断PMT：8个周期后怀疑PMT，随后房室延迟延长50ms（确认期）；后续心房周期后不进行心室起搏；然后，在心房感知后330 ms起搏心房。房室延迟（VIP算法）的滞后的一个限制是PMT诱导的风险增加（房室延迟延长1-3个周期和失去房室同步性的风险）。

图3 肌电位干扰诱发PMT

肌电位或电磁干扰等造成心房感知过度，可引起心室跟踪起搏。由于跟踪的心室起搏前并不存在真正的心房波，所以心室起搏后激动可经房室结逆传回心房，导致逆传的P^－波再次触发心室起搏形成PMT  

图4 心房感知不良诱发PMT

第3个心房波未被感知，随发放不适宜的心房起搏脉冲落入心房肌的自主不应期之内而不引起心房激动，而AV间期后心室起搏脉冲发放。心室起搏夺获后经房室结逆传心房，逆传的P^－波落在起搏器PVARP之后被感知触发心室起搏而形成PMT 

图5 心房起搏失夺获诱发PMT

第3个心房起搏脉冲失夺获未引起有效心房激动，AV间期后发放心室起搏。心室激动经房室结逆传心房，因为心室起搏前并无心房激动，心房肌早已脱离自主的不应期而兴奋，形成逆传P^－波。当逆传P^－波落在起搏器PVARP之后时即被感知而引发PMT

可以采取几种措施防止PMT，包括(1)编程DDI等模式，不允许P感知跟踪；(2)PVARP的编程大于室房逆行传导时间，可以在植入时测量；(3)避免可能导致房室同步性丧失的所有情况，例如：(i)编程短而非长房室延迟，(ii)编程足够安全范围，足以确保准确可靠的心房感知和起搏，(iii)双极心房感知敏感性编程以防止肌电位感知或外部干扰，(iv)在磁铁移除或编程时自动延长PVARP，(v)室性早搏除极的同时起搏心房或延长PVARP。

一般来说，PVARP程控的比室房逆传时间长至少50ms，能够减少大多数PMT的发生。但长的PVARP可能又会导致反复非折返性室房同步（Repetitive nonreentrant ventriculo-atrial synchrony，RNRVAS）：例如起搏器AVD过长或感知到一个室早，逆传的P波落在长的PVARP上未被起搏感知跟随，实际上心房肌进入了不应期，心房逸搏间期后发放的心房刺激未能夺获心房肌，随后的心室起搏又引起一个落在PVARP上的逆传P波，如此循环也会形成快速起搏（图6）。

图6 房室间期延长致反复非折返性室房同步

图中从上至下依次为心房腔内电图、心室腔内电图和标记通道。黑色箭头之前的心房波为心室起搏逆传的心房激动，为了满足MTR，AVD延长至289ms发放心室起搏脉冲夺获心室并逆传到心房黑色箭头所示，落入PVARP内感知（黑框AS表示）而不抑制其后的心房起搏（P），AVD250ms计时结束时发放心室起搏脉冲，逆传到心房仍落入PVARP内，如此反复形成RNRVAS，直到达到自动模式转换标准（AMS）

此外，上述保护措施是不够的，因为房室分离可能发生在设备无法识别的事件中，如心房通道感知的干扰或肌电位。在这种情况下，心脏植入设备还需要额外的算法来诊断和治疗PMT。

二、由制造商制造的专有算法

每个设备制造商都有一个专有的算法来检测和终止PMT（图2、图7-8），其有很大程度的相似性，包括激活和干预的阶段，也存在一些差异，详见表1。

表1 不同厂家PMT终止算法的比较

有几个关键点值得注意：

(1) 与其他制造商不同，美敦力设备抗PMT算法不是默认开启的。建议所有患者都要打开它。

图7 美敦力增强版抗PMT算法图示

连续8个VP-AS且VA间期<400ms，则怀疑为PMT发作，改变SAV（延长50ms）并观察VA间期是否改变，测定3组，若VA间期不变，则确认PMT，延长PVARP到400ms1个心动周期。同时暂停PMT算法85秒。

  (2) 在检测阶段，所有制造商的设备都需要8个连续的心房感知-心室起搏周期，而波士顿科学公司的设备需要16个周期可导致轻微延迟诊断和延长发作。值得注意的是，波士顿科学公司的设备的PMT频率必须在MTR才能由设备诊断。因此，MTR这个参数的最佳设置需要进行权衡，一方面是患者在运动期间需保持1﹕1房室跟踪起搏以防止文氏传导（这需要程控较高的MTR），另一方面是PMT识别失败和不能终止PMT（需要程控较低的MTR）的风险。 

图8 波士顿科学双腔起搏器内存中记录的PMT发作

①房性早搏；②更早的房性早搏，需要延长房室延迟以不超过最大跟踪率；③以编程设置MTR的PMT发作；④在16个稳定的VP-AS周期后，PVARP延长一个周期（500 ms），心动过速终止。

  (3) 百多力公司、雅培公司及创领公司的设备其算法包括调节房室延迟的确认期和分析随后的VP-AS间期，这限制了在运动期间对窦性心动过速进行干预的风险，后者在一个周期内可能产生不同步的窦性P波。

(4) PMT的终止通常是由于PVARP的延长，以防止心房活动的同步激动心室。值得注意的是，不同制造商的PVARP延长值有所不同，这可能会影响该算法在逆行传导时间延长的患者中的成功机会。

(5)在波士顿科学公司和雅培公司制造的一些设备的内存中记录的PMT事件可以被回顾，这可能会给人一种错误的印象，即这些问题在这些特定的设备中更为常见。

查看心电图的能力对于识别并确定PMT的触发因素特别有效。在询问起搏器时，观察到心室起搏百分比的增加和心房感知的高发生率发作可能提示PMT事件的发生。

PMT是心脏起搏器患者的一种常见现象，高心室率的发作应促使医生调查PMT作为这些发作的潜在原因的可能性。需要编程方案和偶尔的干预方案来治疗PMT的诱因。尽量减少心室起搏的算法偶尔可能会产生例如PMT这类意想不到的后果。仔细地选择患者和编程可以避免大多数PMT，但不是所有。

参考文献

1. 王立群. 起搏器介导性心动过速[J]. 心电学杂志,2011,30(3):264-267. DOI:10.3969/j.issn.1002-1094.2011.03.030.

2.  Monteil B, Ploux S, Eschalier R, et al. Pacemaker-mediated tachycardia: manufacturer specifics and spectrum of cases. PACE, 2015; 38:1489-1498.

3. Burri H, Johansen JB, Linker NJ, et al. Te EHRA Book of Pacemaker, ICD, and CRT Troubleshooting. Volume 2. Oxford University press,Oxford, United Kingdom.2022. 23-25.

4. 陈柯萍，张澍主编. 心脏起搏器随访与程控.北京：人民卫生出版社，2021:70-71.