为什么出血病人应尽量不输液？

无论外伤，还是女性生产，大出血是导致很多人死亡的重要原因。

在过去，出血导致休克时，我们会选择输液来纠正低血压。但是，这样做反而可能增加死亡风险。

因为出血丢失了血液；而输液却不能弥补这种丢失。

血液里有多个成分，而这不是液体能补充的：

• 红细胞：用来输送氧气；
• 血小板：协助止血
• 血浆：含有凝血因子等，可以协助止血。

:图1：血液成分是液体不能替代的

大出血时，输血可以用来止血，也可以用来给组织细胞输送氧。

而输液只能保证血管内的容量，却不能止住出血，也不能纠正缺氧。因此，输液不能替代输血。

但是，现实是在出血现场，不能那么快输上血；怎么办？

病人的血压越来越低，病人的心率越来越快，脉搏越来越微弱，不输液来确保容量、血压，病人会死呀----这就是很多医生的担心点！

其实，血压低是减少出血、甚至停滞出血的自我保护机制。

血压，血压，即血液对血管壁的压力。当大出血导致血压下降，那么血管壁的压力就下降。那个出血的口子自然就不那么容易出血了。

大出血的病人，要采取容许性的低血压。只要收缩压＞70mmHg，在80mmHg左右即可（如是颅脑出血，需要更高的血压）。

这样血压就不过分低，从而确保脏器的灌注；同时偏低的血压可以帮助我们减少出血。

除此外，现在的出血现场抢救要求是：

1. 压迫止血、骨盆带固定；
2. 同时监测血压，只要血压不过分低，收缩压能＞70mmHg，就不要输液！
3. 少量等渗晶体配置下缓慢输入1g氨甲环酸止血，
4. 如果血压过低，少量等渗晶体+去甲肾上腺素输入，让血压不过低。收缩压在80mmHg左右即可。
5. 不能建立静脉通路，则采用骨髓腔输入。

需注意，不要靠输液来确保血压不过低，而是靠血管活性药物。因为输液会稀释血液成分，导致凝血因子更少而更易出血。

还有的是，抢救现场最好的止血是压迫-----简单而直接。

除此外氨甲环酸可以协助止血。创伤抢救时要尽快（最迟3小时内）缓慢输入1g氨甲环酸（最少持续10分钟），8小时内再缓慢输入第二剂1g氨甲环酸。氨甲环酸协助止血，越快越好。

当然，最重要的是尽快输血来止血！上述输液只是没办法输血时的应急选择。原则上还是要尽量不输液。

:图2：血压是血液对血管壁的压力，压力低则更少出血

从生理学角度看，输液导致更难止血是显而易见的。那么临床研究的结果是怎样的呢？

一个纳入3137病人数的回顾性研究证实，当输液超1.5升时，病人的死亡率是＜1升的2倍。当然，由于是回顾性研究，并不能肯定死亡率增加是输液所致［1］。

对于大出血病人，让血压上升至正常是有害的。高质量的前瞻性随机对照试验证实，只需将收缩压＞70mmHg即可，这样做可以降低病人死亡率［2］。

到今天，综合多个临床研究，欧洲严重创伤出血的2019年版本再次强调了控制输液、强调出凝血管理的必要性［3］。

也就是说，不止是从生理学可以很清晰的指向「尽量不输液」，而且临床研究也证实大出血时，输液尤其是大量输液会增加病人死亡风险。

总之，尽量不输液，尽量输血。 

可现实是：我们想输血，但输血没那么快呀！

图3：做好大输血预案是非常必要的

通常的输血需要交叉配血，需要繁琐的输血前检验等等。这显然会延迟输血，不利于大出血病人的抢救。

在今天，国际上采取大输血预案：

• 所有司机的驾驶证、军人的铭牌等必须标记血型
• 如不清楚血型，输入0型血制品
• 血浆、血小板、红细胞按照1:1:1的配比预先准备在创伤中心抢救室。
• 所有输血、输液都做好加温准备，病人裹保温毯等

一旦有重大创伤病人来创伤中心抢救，并不需要做繁琐的检验即可立即输血抢救。

在今天，能活着送到先进创伤中心的失血性休克病人，只有约10%会死亡。相对历史数据---超50%的病死率，有了革命性的进步。

补充阅读：

1，《对准备学医科、做医生的人一些贴心话》

2，《当医生依靠检验、检查来诊断疾病，那他的价值在哪里？》

3，《如何做一个医生：什么叫有病？》

4，《看《终于明白医患关系为什么如此紧张》，说医患矛盾里医生的责任》

……

参考资料：

1，Ley EJ, Clond MA, Srour MK, et al. Emergency department crystalloid resuscitation of 1.5 L or more is associated with increased mortality in elderly and nonelderly trauma patients. J Trauma 2011; 70:398.

2，Schreiber MA, Meier EN, Tisherman SA, et al. A controlled resuscitation strategy is feasible and safe in hypotensive trauma patients: results of a prospective randomized pilot trial. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78:687.

3，Donat R. Spahn, Bertil Bouillon, Vladimir Cerny, et al.The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition.Crit Care. 2019 Mar 27;23(1):98