#皮瓣设计#老年女患，胸部皮肤溃烂3年就诊，背阔肌皮瓣转移修复

【患者信息】：76岁女患

【主诉】：因胸壁皮肤溃烂3年入院

【现病史及既往史】：3年前无明显诱因出现右侧胸壁皮肤溃烂，创面残留、流脓，创面疼痛，疼痛不剧，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无胸闷、气促、呼吸困难，外用药物治疗（具体药物不详），创面长期不愈合、逐渐扩大，为进一步诊治就诊我科。

既往史：40年前右侧胸壁疼痛，当地医院注射治疗，之后出现硬结。5年前发现血压高，一直服用复方罗布麻片2片口服每日两次，自诉血压控制可（具体药物不详）。3年前于我院诊断"双肺继发型肺结核"住院治疗治愈。]

体格检查：[T36.60℃ P.90次／分 R 18次／分 BP 152/83 mmHg ，氧饱和度96%，步入病房、神清、查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、发绀，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软、气管居中、甲状腺不大。胸廓详见专科情况，双肺呼吸音清，未闻干湿性罗音。心率90次／分、节律齐、各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，未见肠型及胃肠蠕动波，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝肾区无叩痛、移动性浊音阴性，肠鸣音3次／分。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，活动自如。四肢活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：右侧胸壁见 11cmx6cm大小溃疡创面，创面触之易出血，右侧乳房、乳头缺失，表面见脓性分泌物，深达皮下组织层，无骨外露，周围皮肤见多个直径约0.5cm-2cm大小包块，质硬，压痛，边界清楚，无破渍、渗出，高出皮肤表面，活动度欠佳，左侧乳房内下象限们及直径约1cm大小包块，质硬，压痛，边界清楚，无破溃、渗出，高出皮肤表面，活动度欠佳，乳头无凹陷。

入院情况如下图:

仅专业人士可见

去登录

术前图片

【治疗经过及结果】：完善术前准备，予取组织活检

完善PET/CT检查

病检结果提示为乳腺癌，结合PET/CT检查，提示肿瘤多处转移，患者强烈手术意愿，向患者家属告知病情，行姑息性手术，切除肿瘤，二期皮瓣转移修复创面。

第一次手术:予手术切除肿瘤，术中冰冻指导切除范围，VSD负压引流。

第二次手术:创面清创，腋窝淋巴结清扫术，背阔肌带蒂肌皮瓣转移修复创面

仅专业人士可见

去登录

第二次术前图片

术前设计

术前皮瓣设计

术中

仅专业人士可见

去登录

仅专业人士可见

去登录

仅专业人士可见

去登录

仅专业人士可见

去登录

术中图片四

术毕即刻

患者出院后待伤口愈合肿瘤科继续治疗，术后2周随访

仅专业人士可见

去登录

总结：1、不足之处皮瓣远端部分发黑坏死，需再次清创缝合；

2、肿瘤远处转移，你会选择手术治疗吗？个人觉得手术修复创面可以改善患者后期生活质量，患者出院时非常感谢医护人员，说3年来没有穿过干的内衣，渗出多，衣服湿的很难受！

背阔肌肌皮瓣

. 背阔肌肌皮瓣（latissimus dorsi myocutaneous flap）是身体上可供游离移植或带蒂移植范围最广、功能最多的皮瓣之一。该供区可制成移植的皮瓣、肌皮瓣、肌瓣、骨肌皮瓣、分叶肌皮瓣、复合肌皮瓣或复合骨肌皮瓣以及管状肌皮瓣等，是整形外科最常选用的移植皮瓣的供区。Baudet (1976）首先报道了背阔肌肌皮瓣游离移植成功的经验。该供区具有如下优点：①皮瓣血管分布恒定。②供吻接的胸背动静脉外径在1.5~2.0mm以上，移植皮瓣的血管蒂可长达6~8cm。王炜（1989）将该供区制成血管、神经蒂长达12~17.5cm肌瓣供移植。③可供移植的皮肤面积达（8~23)cm x (20~40)cm。背阔肌肌皮瓣移植后供区功能障碍虽不明显，但该肌是脊柱的稳定平衡及臂内收、内旋的肌肉，而且是呼吸的辅助肌肉，在某些功能不全的患者，此肌存在是有意义的，特别是儿童时期应用此肌皮瓣移植应慎重。

应用范围

背阔肌肌皮瓣可作为带蒂或游离肌皮瓣或肌瓣、骨肌瓣等用于修复头颈、面部、口腔、颅底、四肢、躯干等几乎全身各部位的外伤或肿瘤根治术后大面积皮肤软组织缺损以及重建功能和形态。

皮瓣的特点 

·血管分布恒定，蒂部管径在1.5~2.0毫米。

．血管蒂长：6~8厘米。

．易于剥离和切取。

．供区范围大：8~15X20~40厘米。

. 供区不遗留明显的功能障碍。

．皮瓣血运丰富。

背阔肌主要功能

为肩关节内收、内旋和后伸、肩胛骨下降，其功能可由胸大肌（内收、内旋），大圆肌（内收、后伸），肩胛下肌（内旋），喙肱肌（内收），前锯肌及大小菱形肌（稳定肩胛骨）等代偿，故背阔肌切取后功能影响较小。

应用解剖

位置：肩胛骨下方

大小：长约30cm，宽约20cm，厚0.8cm

起始：T7-12及全部腰椎的棘突、骶骨、骼棘后部，以4个肌齿起自下4对肋骨的外面。斜向外上止于 肱骨上端的小结节嵴。起自下位肋骨的肌纤维，以3个或4个肌齿与腹外斜肌相交错，上方的起始部有一小部分被斜方肌覆盖。

神经支配：胸背神经。 

血液供给：胸背动脉、肋间动脉穿支、腰动脉及颈横动脉降支

血管走行：胸背动脉起自肩胛下动脉，分出恒定的分支至前锯肌，不恒定分支至大圆肌，主干沿背阔肌深面近前缘，向后下走行，长约7cm,通常再分成内侧支和外侧支入肌。

图片来源于皮瓣外科学

图片来源于皮瓣外科学

【手术方法】

皮瓣的设计

1、血管和神经的体表投影于腋窝后壁下方，扪及背阔肌前缘，在背阔肌前缘后2.5cm处画一平行于背阔肌前缘的垂线，该线即是胸背动静脉、神经及其外侧支的相对体表投影。

2．后背阔肌肌皮瓣的设计以背腰部皮肤为主要供区的背阔肌肌皮瓣，称为后背阔肌肌皮瓣（图5-2-5)，这是最常选用的背阔肌肌皮瓣术式。皮瓣主要部分位于背部。皮瓣设计如下：在腋窝下方2.5cm，与背阔肌前缘后方1.5~2.5cm 垂直线的交叉处，设计点a，即胸背动静脉及神经蒂的体表投影点；于低骼关节上缘设计点b,ab两点之间的弧形连线构成肌皮瓣的纵轴，根据受区的需要决定皮瓣的大小及形态。皮瓣的宽度在6~8cm，供区可拉拢缝合。皮瓣的设计宜略大于受区皮肤缺损范围，增加1~2cm宽度及长度，在皮瓣纵轴两侧，用亚甲蓝绘出要切取皮瓣的范围，切取的范围可达15 cm x 35 cm。该皮瓣多用于游离移植，也可带蒂移植，用修复胸腹壁组织缺损。

图片来源于皮瓣外科学

【注意事项】

(1）背阔肌靠近腋窝处，肌肉肥厚，界线清楚；面靠下方，肌肉较薄，界限不清。故切取背阔肌肌（皮）瓣时，应先在腋后皱装寻找肌肉外侧缘，然后自上向下钝性分离背阔肌与前锯肌间隙，该间隙为疏松结缔组织，分离较易，出血少。

(2）背阔肌肌（皮）瓣转移重建肌肉功能时，必须保护胸背神经勿予损伤。如仅修复创面，尤其是头、颈部创面，需切断胸背神经，以免因肩部活动而引起受区部位不自主地活动。

(3）背阔肌移位重建屈肘、屈指功能时，在转移肌瓣下段带一小块菱形皮瓣，可减少肌肉转移缝合时切口处皮肤张力，便于肌肉滑动。

(4）背阔肌通过皮下隧道时，隧道要足够大。这样即使肌肉有些肿胀，也不致压迫血管蒂。(5）切取倒转背阔肌肌皮瓣，只要确保有一大穿支血管进入皮瓣，即能使皮瓣获得足够血供。皮瓣基部皮肤应切断，便于转移。但基部肌肉一般不需切断，以防止损伤穿支血管，减少出血。

（6）重建屈肘、屈指功能时，在切取背阔肌肌皮瓣时应将胸背动静脉、胸背神经内外侧支均包括在肌瓣内，并在内、外侧支间将肌肉劈开，包含内侧支的肌瓣转移后重建屈肘功能，包含外侧支的肌瓣切取时应尽可能带些腰背筋膜，以获得足够长度，便于移位后能直接缝合于所需重建的肌腿上。

优点

1．皮瓣面积大，可供大片组织缺损修复，其移植的皮肤可达(8~23)cmx(20x40)cm.

2．血管恒定，解剖变异少，血管口径大，供吻合的胸背动静脉外径在1.5~2.0mm以上，适用于吻合血管游离移植。

3．部位较隐蔽，在一定范围内供区可直接拉拢缝合，移植后供区功能障碍相对不明显。

4．可同时切取背阔肌运动神经，与受区神经吻合，适用于动力重建。