HIV感染者的共存感染性疾病的评估

HIV感染者的免疫力相对低下。因此他们容易有各种感染性疾病。而且，面对同样的病原体，HIV感染者的症状体征，乃至诊断与治疗也会较大不同。

诊治HIV感染者的临床医生应该对这种特殊状况有清晰的认知。从而更早发现、及时干预，最终改善病人的预后。

一，发热与皮疹

淋病和梅毒也是常见导致发热与皮疹的疾病。HIV感染者也常常共患这两个病。具体临床表现在这里不赘述。

1，金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)

它是艾滋病患者皮肤感染和菌血症的常见病因。感染它的表现可以是脓疱疮、深脓疱、毛囊炎、蜂窝织炎、脓肿/疖、斑块、溃疡或坏疽性深脓疱。

巴尔通体感染

猫是常见的巴尔通体传染源。巴尔通体感染的皮损可为单发或多发，一般首先表现为血管瘤性小丘疹，然后变大、呈结节状，可能质脆、易在外伤后出血。还可以引起罕见的肝实质杆菌性紫癜（发热、腹痛、呕吐、厌食、肝肿大、腹腔积血、碱性磷酸酶）、脾炎。间歇热常与巴尔通体菌血症有关，艾滋病患者不明原因发热时应考虑这个可能。

2，同性恋螺杆菌(Helicobacter cinaedi)

它是革兰阴性螺旋杆菌，在HIV感染者中可引起(复发性)蜂窝织炎或结节性红斑样病损、发热、关节炎和菌血症。由于血培养物中的生长通常缓慢，需要特殊的培养和延长培养时间，所以微生物室往往漏诊它。

3，结核

结核在皮肤感染可以引起疣状皮肤结核、瘰疬性皮肤改变（质硬、红棕色、无痛性皮下结节）、寻常狼疮（即头、颈、下肢或臀部的红棕色丘疹/斑块改变）。少见情况时可以引起结核性树胶肿、丘疹坏死性结核疹、瘰疬性苔藓、Bazin硬红斑。

4，非结核分枝杆菌

非结核分枝杆菌也可以表现为皮疹和发热。比如，嗜血分枝杆菌感染最常见疼痛且发红的溃疡性皮肤结节。也有患者出现腱鞘炎、关节炎和骨髓炎。

肺部表现在HIV感染者的肺部感染章节讨论，在这里不再赘述。

5，单纯疱疹病毒

它发作的临床表现可能包括：广泛性皮肤黏膜受累、生殖器病损外观多样，以及慢性非愈合性和复发性溃疡。也已报道肿瘤样、深部溃疡性和肥厚性病损。

6，细小病毒B19

它可引起发热、关节痛，以及位于躯干和四肢的花边状或网状皮疹，皮肤血管炎，以及普通人的一过性再生障碍性贫血。在HIV病人身上可以引起持续存在重度慢性的伴网织红细胞减少的贫血，往往会被诊断重症再生障碍性贫血。核酸的PCR检测比抗原检测更为敏感。但要警惕少见基因类型所致的漏诊（假阴性）

7，乙肝病毒

急性乙肝感染的前驱期可能发生血清病样综合征，表现为发热、皮疹(包括荨麻疹)、关节痛和关节炎，这些通常随黄疸出现而消退。慢性乙肝病毒感染可致结节性多动脉炎，皮损可能包括可触性紫癜或网状青斑。

8，隐球菌

HIV合并隐球菌感染者中约10%有皮肤表现。详见《HIV感染者的血细胞减少》章节。

9，播散性组织胞浆菌病

合并HIV的播散性组织胞浆菌病患者中其他表现见《HIV感染者的血细胞减少》章节。

10，孢子丝菌病

表现为局部淋巴皮肤感染，常发生于被玫瑰刺刺伤或创面接触土壤后。少数情况下，晚期AIDS患者孢子丝菌病表现为广泛性皮肤受累(溃疡结节和结痂结节)，这符合基础播散性疾病。这些非典型溃疡通常称为“穿凿样(punched-out)”病损。

11，马尔尼菲蓝状菌

合并HIV的马尔尼菲蓝状菌患者可表现为网状内皮系统感染的症状。比如，体重减轻、发热、皮损、呼吸道症状、外周淋巴结肿大、转氨酶升高、乳酸脱氢酶增高、贫血。其皮肤改变为常有中心脐状凹陷的丘疹，一般位于躯干和面部，可能类似于传染性软疣。

12，人疱疹病毒8型

Kaposi肉瘤(Kaposi sarcoma, KS)是人疱疹病毒8型感染相关血管性肿瘤。KS病损受压后不褪色，早期呈丘疹样或斑片状，但后期进展为斑块或结节，可融合或形成溃疡。病损的颜色会从浅棕色或粉色逐渐变为暗紫色，易与皮肤巴尔通体感染混淆(参见上文‘杆菌性血管瘤病’)。KS的皮损也可能为斑片样、外生性、瘢痕疙瘩样、毛细血管扩张性、浸润性、淋巴管瘤样、囊样、大疱性、淋巴结肿大性或瘀斑性。

但请注意，人疱疹病毒8型的KS表现已经不多见。更长表现为发热和血细胞减少。具体见《HIV病人的血细胞减少》

除上述外，水痘-带状疱疹病毒、芽生菌病、球孢子菌病、利什曼病等等都有所警惕。

二，HIV病人的血细胞减少

HIV感染本身可以引起血细胞减少。最常见的是淋巴细胞计数减少。其次有粒细胞减少、贫血和血小板减少。

对于不明原因的血细胞减少，HIV感染是必须考虑的诊断。

但是，HIV感染者还往往合并其他问题，从而导致更严重更复杂的血细胞减少。

1，CD4计数≤150/μL的HIV感染者的机会性感染病菌：组织胞浆菌。

急性播散性组织胞浆菌病的临床表现

约10%有皮肤黏膜表现，包括口咽溃疡、斑疹、丘疹、脓疱、斑块(可为疣状)、结节、坏死或水疱。除皮肤症状外，病人还可以有：发热、盗汗、乏力、体重减轻、恶心、呕吐、咳嗽及呼吸困难；体格检查：常发现肝脾肿大和淋巴结肿大。

实验室检查：全血细胞减少、碱性磷酸酶升高；氨基转移酶通常仅轻微升高。还常有乳酸脱氢酶、铁蛋白、红细胞沉降率和C反应蛋白增高；高钾血症和低钠血症提示肾上腺受累；血肌酐增高提示急性肾损伤，预后不良。

检测尿液和血清组织胞浆菌抗原，最为敏感。直接镜检，或者六胺银染色可直接确诊。

2，在病人的CD4细胞计数<100/μL时，下述感染比较常见。是需要常规怀疑的病原体。

隐球菌：

HIV合并隐球菌感染者中约10%有皮肤表现。病损通常位于头颈部。可以表现为溃疡、结节、丘疹、脓疱或传染性软疣样中心脐形水疱性病损。皮肤表现还可类似于蜂窝织炎或皮肤恶性肿瘤，例如基底细胞癌或鳞状细胞癌。

由于隐球菌性皮肤感染类似于传染性软疣，该表现需要注意跟马尔尼菲蓝状菌感染鉴别。有助于诊断隐球菌病的线索包括：病损处可见较小的出血性中心，以及丘疹快速出疹。

除皮肤改变外，病人还可以有头痛、发热、咳嗽、呼吸困难；实验室见：白细胞减少、贫血；

病原学筛查：血清和脑脊液的隐球菌抗原(CrAg)；对于有HIV感染的无症状者，筛查血清CrAg可以识别出早期感染者；

细小病毒B19：

具体见《发热与皮疹章节》

人类疱疹病毒（HHV8）

发热、全身症状、淋巴结肿大(尤其是多个淋巴结肿大)、肝脾肿大和血细胞减少，都应怀疑HHV8相关疾病；除此外，它还可以表现Kaposi肉瘤、KSHV炎症细胞因子综合征、MCD等。

3，在CD4细胞计数＜50/μL更易见到

鸟分枝杆菌复合群（MAC）

症状：体重下降、发热、盗汗、腹痛和腹泻；实验室见：贫血、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶增高；病原学最佳检测方法血培养。

如果存在单核细胞增多症样综合征或HLH样综合征，则还需要PCR检测EB病毒、巨细胞病毒。