跟过敏性紫癜常混淆的血清病---该如何评估与诊断？如何处理？

接《药物所致风湿病（3）：血清病》

评估

当病人出现发热、皮疹、骨骼肌肉疼痛时，医生们通常会怀疑感染性疾病，系统性红斑狼疮，系统性血管炎等。

因此通常会完善如下检验检测：

①常规检测：尿液常规，血常规，炎症指标（CRP，血沉）、肝肾功能等

②排除感染性疾病：降钙素原，以及对可疑病原体做相应检测

③对于疑似血清病，红斑狼疮等疾病者，应查补体；

④对初步评估后仍难以明确诊断者，应完善皮肤活检。

这里面要特别注意的是病原体的评估。这需要医生仔细询问病人的接触史，生活史，以及基础状况。

一些少见的感染性病原体，病人的生活史会给我们很多帮助。

当然，我们怀疑药物所致血清病时，停药是很关键的措施。停药后症状缓解重要的提示。

然而，血清病往往是用药 1-2 周 (针对首次发生) 后发生，医生们很容易忽视。如果是二次暴露，则在接受致病药物后 1-7 日内出现。

疑似系统性红斑狼疮，我们通常会查抗核抗体。但我们知道抗核抗体阳性在健康人群里并不少见。但高滴度抗核抗体阳性则少见得多。因此，对于低滴度抗核抗体阳性者，医生诊断系统性红斑狼疮要谨慎。

有些医生在抗核抗体低滴度时，会参考补体数值来评估狼疮诊断的可靠性。这其实是有陷阱的。比如，药物所致血清病时，病人的补体数值是下降的。

面对这个情况，医生务必了解药物使用状况，了解病程。对于短病程的疑似者，药物使用会是一个提示信号。

诊断与鉴别诊断

诊断其实就是一个不断鉴别诊断的过程。

发疹性病毒感染

很多病毒感染会有发热，皮疹，肌肉骨骼疼痛。其初步表现跟血清病难以区分。用药史是很关键的鉴别点。

另外，皮疹的特征也有帮助。比如，麻疹伴有压之褪色的「砖红色」斑丘疹，始于头颈部，向躯干和四肢离心式播散。

比较容易混淆的有：

细小病毒 B19 引起的传染性红斑，丘疹-紫癜性「手套和袜套」综合征。其骨骼肌肉痛，发热等等让我们很容易跟血清病混淆。

乙肝所致血清病样综合征：发热、皮疹、关节痛和关节炎。这实际上就是病原体所致的血清病，而不是药物相关。医师应该对此有警惕性。好在通常此时病人的肝转氨酶增高。

新发病毒性疾病基孔肯雅热也可能与血清病相混淆，该病的关节炎相关疼痛通常较血清病的关节痛更严重且更易导致失能，并且该病常见头痛，而血清病不常见。

登革热也可能表现出发热、关节痛和皮疹，但与血清病相比，皮肤表现更呈出血性和瘀点，肌痛也比关节痛更突出。

寨卡病毒感染也可能表现为发热、皮疹和关节痛，但存在结膜炎则更可能提示寨卡病毒感染。

这些疾病流行地区的旅行者或居民应接受相应的血清或核酸检测以排除这些感染。

血管炎病变

这里主要是指 IgA 血管炎，荨麻疹性血管炎、丙肝所致混合性冷球蛋白血症综合征。这些疾病是风湿科医生相对熟悉的。

建议参考《跟IgA血管炎（过敏性紫癜）易混淆的皮肤小血管炎病变是怎样的疾病？》、《易跟过敏性紫癜混淆的疾病有哪些？（完结篇）》、《荨麻疹性血管炎的诊治（下）》、《每当寒冷时，你会想起它吗？——冷球蛋白血症》

细菌感染

脑膜炎球菌血症会有发热，皮肤紫癜，骨骼肌肉疼痛等。该病患者的皮肤紫癜常见有皮肤脓疱改变。医生还可以注意到神经精神方面的症状、体征。

播散性淋球菌感染可以带来发热，关节炎或关节痛、腱鞘炎和多发性皮肤损害。相关性生活史，生殖器的特征性改变等等可以协助鉴别。（参考《淋病的风湿病学问题》）

荨麻疹样改变的相关疾病

自身炎症性疾病里的家族性寒冷性自身炎症性综合征、血液病相关的 Schnitzler 综合征、药物反应伴嗜酸粒细胞增多和全身性症状 (DRESS) 等等都需要考虑到。（《药物的皮肤副反应（二）：荨麻疹》、《药物的皮肤副反应（二）：荨麻疹》）

不过对上述疾病充分熟悉的医生，其实跟血清病不难鉴别。关键点是医生能想到。

处理

许多病情轻微的患者仅需停用致病药物，不需要其他治疗。通常在停用致病药物 48 小时内，发热和关节痛将消退，并停止形成新的皮损。但是，老的皮疹未必那么快消退。

对于发热，关节肿痛，也可以用非甾体类抗炎药治疗。瘙痒的荨麻疹改变，可以口服抗组胺药物缓解。但这些治疗见效的前提是停药。

症状偏重者可以用激素。比如，温度更高的发热（>38.5°C)、更严重关节炎和关节痛、更广泛皮疹（包括广泛性血管炎性皮疹）。

有些药物是不能停用的。比如，治疗再生障碍性贫血的 ATG，这些可能需要专家指导下用药。从而在确保疗效的同时，让病人相对安全的耐受药物所致血清病副反应。类似的药物有利妥昔单抗、英夫利昔单抗等等。

参考资料：

1， Uptodate 临床顾问

2，《Rheumatology》（第 7 版）

3，《Habif’s Clinical Dermatology》 （第 7 版）

4，《Dermatology》（第 4 版）