实战总结|暴发性心肌炎，Ⅲ° 房室传导阻滞（一）
文侠 推荐病例信息
教员语录：
如果有了正确的理论，只是把它空谈一阵，束之高阁，并不实行，那么，这种理论再好也是没有意义的。
【患者信息】：女，6 岁，26kg
【主诉】：咳嗽 3 天，头晕、呕吐 1 天，反复抽搐 20 小时
【现病史及既往史】：3 天前患儿出现轻微咳嗽，伴流涕，未治疗。1 天前在幼儿园出现头晕、呕吐，当地考虑“胃肠炎”，补液处理。期间再次出现头晕，伴抽搐，表现示双眼凝视、神志不清、四肢抽动，15 秒后缓解。急送至当地住院，反复抽搐，外院ct 阴性，心电图传导阻滞，考虑“暴心”，予激素，丙球，维生素C机械通气等，考虑病情危重，转至我科。
既往史、个人史、家族史无特殊。
【检查】：入院检查如下⬇️ 心肌酶，心电图，心脏超声异常。
【临床诊断】：暴发性心肌炎；肺炎；急性呼吸窘迫综合征。
【治疗经过及结果】：有创通气，镇静镇痛，血液净化，激素 2mg/kg/d，免疫球蛋白 400mg/kg/d，输血浆 200ml/d，阿奇霉素抗感染，米力农强心，硝普钠扩管，绿色通道行“临时起搏器”植入术。
总结与讨论
【提出问题：关于暴发性心肌炎的治疗，请问激素，丙球，维生素 c，在其它医院会用吗？剂量疗程会怎么用？】
理论学习：
三度（完全性）房室传导阻滞：
- 心房激动持续不能下传心室，导致心房和心室节律互相之间无关联（房室分离）；
- PR 间期完全不等；
- PP 间期和 RR 间期恒定；
- 心房频率通常大于心室频率；
- 心室节律可以是交界性或心室自主逸搏心律或起搏心律；
- P 波可以在 QRS 波之前或之中，也可落在 T 波上，则改变 T 波的形状。
【逸搏心律：房室结阻滞时，为窄 QRS 波和中等度的窦性心动过缓（40-60 次/分），但伴束支阻滞时，QRS 波可能变宽，血流动力学稳定的患者逸搏心律通常存在；相反，阻滞部位在结下时，逸搏心律为宽 QRS 波，节律非常缓慢（≤ 40 次/分）】
【提出问题：这个患儿的临时起搏器的植入途径、导丝植入部位、起搏模式选择、起搏参数的设定 为什么是这样？】
永久起搏器：
临时起搏器：
临时起搏器短时间使用，通常在患者住院时使用。脉冲发生器不会植入患者体内。若患者预计很快好转，可能使用临时起搏器。患者也可能将临时起搏器作为一种短期治疗，直到接受体内植入起搏器。
（一）适应证：临时心脏起搏最常用于症状性心动过缓，最常见为房室结阻滞。
- 心肌梗死；
- 电解质、毒物和药物（高钾血症、地高辛毒性、β受体阻滞剂高敏感性或过量，以及钙通道阻滞剂高敏感性或过量）；
- 心脏术后：窦房结、房室结或希-浦系统损伤；经导管主动脉瓣膜置换术或室间隔酒精消融术期间可能发生急性心脏传导阻滞，此时可能需要起搏支持；心脏移植术后可能会引起窦房结损伤和功能不全；
- 心脏创伤；
- 心脏感染：亚急性细菌性心内膜炎伴主动脉瓣脓肿损伤希-浦系统并引起房室传导阻滞，在抗菌和手术治疗后不一定能够改善。感染性心肌炎可能因炎症过程导致传导系统异常。
（二）临时心脏起搏的方式：
- 经静脉心内膜起搏；
- 经皮/胸壁电极片起搏；
- 经心外膜；
- 经食管起搏（心房起搏）。
（三）连接电极导线与脉冲发生器 ：连接经静脉起搏电极导线与起搏器发生器的接头是起搏系统的简单组件，但必须旋紧并牢固这些接头。连接不当或不慎断开会导致起搏故障甚至心搏停止，还可能导致起搏器依赖患者的死亡。即使患者最初并不依赖起搏器但随后被起搏，超速起搏可导致新获得起搏器依赖，因此突然断开起搏系统或关掉起搏器就有可能导致心搏停止。
（四）起搏器程控 ：临时起搏频率应设置为使患者血流动力学达到最佳。儿科患者可能需要较快的心率，如80-100次/分，术后患者也常如此。对于其他大多数患者，心率在60-70次/分很可能就足够。
临时起搏器的默认参数（OUTPUT输出5V或10mA，感知2mV）。
OUTPUT 起搏输出 5 V 或 10 mA 通常足够大并不会损伤心肌， 因此急诊经静脉临时起搏器的默认参数（输出 5 V 或 10 mA，感知 2 mV）适用于绝大多数情况。
SENSITIVITY感知阈值通常高于 2 mV，设置感知 2 mV 足以滤掉其他干扰，适合绝大多数情况。
设置原则：起搏输出常规建议是起搏阈值的 2 倍以上，一般心室起搏电流 3～5 mA 或电压 3～6 V；感知设置为感知阈值的一半以下，一般为 1～3 mV。
当出现感知或起搏不良时，首先需考虑的是电极位置不佳或脱位导致的起搏阈值增加与感知阈值降低，而非调整参数。
20241128。
