心电图22-左前和左后分支阻滞

我们心脏里有一群神经细胞，我们称为束支，束支又会分为左束支和右束支，左束支又会分为左前分支和左后分支。

当发生束支阻滞的时候，心脏的放电就会不均匀，使得正常的心电轴会发生偏移。例如发生左前分支阻滞的时候，电轴就会从向下的对称成向上的（左前分支主要支配左心室前侧壁，左后分支主要支配左心室后下壁。当发生左前分支阻滞时，左心室的激动只能通过左后分支下传。这样一来，心室除极的初始向量就会指向下方（因为左后分支支配区域开始除极），随后的主要向量指向左上方，因为左前分支所支配的区域除极延迟，综合向量的方向就从正常的左下变为左上，所以心电轴会左偏（从向下变成向上）。

当心电轴从向左的对称成向右的，这就是左后分支阻滞（左后分支主要支配左心室的后下壁。当左后分支阻滞时，激动只能沿左前分支下传，使左心室前侧壁先除极，初始向量指向左上方。因为左后分支支配的左心室后下壁激动延迟，除极综合向量方向变为右上方，导致心电轴右偏（常超过 +90°）。

那电轴的变化怎么在心电图上体现呢？我们先来看看正常心电图在肢体导联上是怎么产生电压的。

左边这个图是六个肢导的方向，我们把心电轴在各个方向上进行投影，就知道心电轴在这个感应方向上产生多大电压。

我们做垂线，从起点到交点的这个长度就代表这个导联的电压大小，II导联产生的电压就是我们的R波。

再看AVR导联，他的方向和心电轴相反，那我们就在他的反方向上做垂线，从起点到终点代表电压，方向和AVR相反，电压就记为负的。所以AVR导联的QRS波是向下的。

再看III导联，做垂涎，还在原来的方向上，那电压就是正的，QRS波主波向上，而且电压只有那么一点点。

我们对比II导联和III导联就会发现，心电轴和哪个导联方向越近，这个导联测得的电压就会越高。如果发生心电轴从向左对称到向右的方向，那他的方向就和III导联最接近。

我们就会看到III导联的R波比II导联的更高，

这就是左后分支阻滞的第一个特征，R3>R2。

我们在看aVL导联和I导联，他们在电轴的反方向上，所以会形成深深的S波，I导联形成相对较浅的S波。

这就是左后分支阻滞的第二个特征。

当发生左前分支阻滞的时候，它的电轴会从向下的对称成向上的，那电轴的方向就是在III导联的反方向上，所以III导联就会形成深深的S波，II导联会形成相对较浅的S波。

我们记为S3>S2。

由于电轴更接近aVL的方向，所以aVL的R波就大于I导联的R波。

这就是左前分支阻滞的两个特征。

临床上，左前分支更常见，左右手接反也比左后分支阻滞更常见。

正常情况下aVL是出现向上的R波，aVR是出现向下的Q波，如果AVL先出现了Q波，那就有可能是左右手接反了。我们人为的把左右手探测电极做了左右对称，导致心电轴也对称到了右边，刚好类似于我们左后分支阻滞的特点。

还有一些人的心脏是长在右边，他的心电图和左右手反接一样，他的心电轴最大的特点是在他的胸导联。心脏长在右边，但是探测电极还是在左边，导致V4-6离心脏越来越远，所以他们的电压会越来越低。

最后一张图

II III导联前面正常，后面出现S3>S2，诊断为间歇性左前分支阻滞（图片上错误），同时V1-2出现兔耳征，诊断为完全性右束支阻滞。