濒死儿的救治

病例信息

【患者信息】：患儿，女，42分钟

【主诉】：因“胎龄27+6周，窒息复苏后42分钟”入院。

【现病史及既往史】：

G1P1，胎龄27+6周，因“前置胎盘、胎盘早剥”剖宫娩出，预估体重700-1000g，无胎膜早破，羊水清，量400ml，脐带无异常，生后无反应，无呼吸及心跳，无肌张力，皮肤苍白，立即保暖、清理呼吸道、气管插管正压通气、胸外按压，1分钟0分，1：10000肾上腺素0.3ml气管内滴入，心音低钝，心率<60次/分，皮肤苍灰，无肌张力，无反应、抽泣样呼吸、脉氧监测不出数值，5分钟2分（心率1分，呼吸1分），继续于气管插管下正压通气，+胸外按压，再次1：10000肾上腺素0.3ml气管内滴入，心率上升至100次/分以上，但心音低钝，脉氧仍监测不出数值，予脐静脉置管4cm后予生理盐水10ml扩容，脉氧70%左右，微弱自主呼吸，无反应，心率130次/分，无肌张力，肤色苍白，评分10分钟4分（心率2分，呼吸1分，肤色1分），继续正压通气，脉氧逐渐上升至90%以上，心率120-130次/分左右，自主呼吸微弱，肤色苍白，固定气管插管、脐静脉后在气管插管正压通气下转入我科。

孕产史：正规产检，OGTT未行，血压、甲功未见异常；孕早期因阴道出血，住院保胎2次，7-15号再次因阴道出血于我院住院，予地屈孕酮片、地米、硫酸镁、头孢唑啉、铁剂等治疗。

查体：气管插管下转入病房，体温35.4℃，PR 130次/分，RR 40次/分（人工通气下），血压：测不出，体重0.8kg，浅昏迷，刺激后肢体极微弱反应，早产儿貌，肤色苍白，皮肤脂肪菲薄，前囟平软，双侧瞳孔等大等圆，直径4.5mm，对光反射迟钝，气管插管下双肺呼吸音对称，呼吸40次/分，自主呼吸微弱，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝右肋下0.5cm，剑突下1cm，脾肋下未触及，四肢肌张力松软，原始反射未引出。

【检查】：

血气：

纤溶：

生化：

【临床诊断】：未成熟儿、、、、

【治疗经过及结果】：

入院后予保暖、监护、吸痰、机械通气、K1预防出血、咖啡因兴奋呼吸、力月西、苯巴比妥镇静、哌拉西林他唑巴坦抗感染等治疗。

呼吸方面：机械通气，SNIPPV模式，珂立苏气管内滴入，咖啡因兴奋呼吸，其后多次出现血氧波动，最低66%，HR150次/分，血气氧分压最低31.4mmHg，调整呼吸机参数，改变呼吸机模式，HFO

循环方面：自主呼吸弱，反应差，肤色苍白，血压测不出，生理盐水扩容（3次），多巴胺2ug/kg.min，肾上腺素0.1ug/kg.min。

入院第2天心脏彩超：PDA（1.19*2.47mm）、PFO（1.61mm，左向右分流）、三尖瓣轻度反流（2.87m/s）、肺动脉轻度高压（PG=33mmHg）、EF 64%

神经系统方面：患儿有睁眼凝视、肢体强直刻板运动伴血氧下降，予苯巴比妥（20mg/kg.次）静推止惊，患儿仍有上述表现，予咪达唑仑（0.15mg/kg）首剂静推后持续泵入（2ug/kg.min=0.12mg/kg.h）止惊镇静，苯巴比妥10mg/kg.次静推。

入院第2天：头颅B超：未见异常

消化道方面：禁食

血液方面：Hb54g/l，予输红细胞（20ml/kg），复查Hb121g/l，再次输红细胞（15ml/kg）；皮肤穿刺点及双足背有瘀点，查纤溶PT 22.7s，APTT 不凝，FIB 1.05g/l，D二聚体不凝，予冷沉淀（15ml/kg）输注

抗感染方面：哌拉西林他唑巴坦抗感染

入院时

入院第1天晚

入院第2天

电解质及血糖方面：高血糖、低血糖、低钙、低钠，高钾，予对症处理

其他：白蛋白16.1g/l，予白蛋白1g/kg泵入；

丙球0.5g/kg：

磷酸肌酸钠营养心肌；

入院第2天完善：肝胆胰脾、泌尿系B超：未见异常；

尿常规：正常；

粪便常规：镜检红细胞0-1/HP，镜检白细胞1-2/HP

总结与讨论

这是一例生后濒死儿的初始救治及后期短暂救治过程，认真学习后才发现里面有很多值得去学习的地方。

2016年中华围产医学发布了“新生儿重度窒息濒死儿复苏方法的建议”，里面介绍了濒死儿相关复苏

一.定义：濒死儿：指出生时因窒息处于死亡边缘即“正在死亡”的初生儿

二.发生机制：

1.宫内窒息有3个主要机制：

（1）脐带血流的中断；

（2）胎盘氧交换受阻，如胎盘早剥等；

（3）胎盘灌注不足，如母体循环改变。

2.生后窒息：宫内窒息的延续，难以或不能启动生后自主呼吸，发生原发性呼吸暂停；如缺氧继续，进而发生继发性呼吸暂停，出现终末呼吸停止、心跳停顿、血压消失，最终发生脑死亡，整个过程大约历时20min。

三.濒死儿复苏前准备：物品、人员

1.主复苏者：站患儿头侧，负责体位、快速气管插管和正压通气

2.助手A： 站患儿左侧或右侧，负责在正压通气的同时进行胸外按压；

3.助手B： 负责脐带处理，监测心率、呼吸、血氧，并进行脐静脉置管或穿刺、给药（气管内给药和脐静脉给药）等；

4.助手C：负责氧气、吸引器、配药和传递物品等；

四.高危因素：

1.产前高危因素的识别：胎盘早剥、产前大出血、子痫或重度子痫前期、严重胎儿宫内窘迫、多胎妊娠、双胎输血综合征、严重围产期感染、孕妇发生意外（如外伤，昏迷，过量使用镇静剂、麻醉剂）、产前已明确母儿严重疾病等；

2.产程中突发的高危因素：脐带脱垂、打结、扭转，各种难产、急产、产时大出血等

五.濒死儿复苏：

1.断脐、放置辐射台、插管通气、胸外按压：濒死儿娩出时几乎无任何反应、无肌张力和呼吸动作，即刻断脐、迅速将患儿放置在复苏台主复苏者即刻行气管插管人工通气，并同时配合进行胸外按压（常规的吸痰、擦干、刺激等动作均需暂缓）；助手B行脐静脉穿刺或置管给药，全程耗时<30s

2.给氧：100%氧气，氧气流量增至10~15L/min，以保证复苏囊的储气袋始终饱满，有较高浓度的氧气输出；监测右上肢血氧饱和度，一旦循环恢复，根据血氧值调整吸入氧浓度，血氧饱和度达目标值即可，一般出生时为60%，5min时达到85%

3.清理气道：濒死儿首要插管，若分泌物较多影响插管时，可用比平时略高吸引负压快速吸净（约1-2s），已成功气管插管后先吸引还是先正压通气视情况而定：胎粪多或粘稠堵塞气管导管，先吸引胎粪；气管内残存胎粪不多或胎粪不黏稠，立即正压通气

4.高质量的心肺复苏：有报道濒死儿胸外按压和人工通气需各自提高速率

（1）胸外按压频率：按120-140次/分，深度：前后径的1/3，保证每次按压胸廓回弹，避免中断

（2）人工通气按60-80次/分以增加每分通气量；

  之后根据复苏情况按3:1的胸外按压与人工通气的比例进行复苏。

5.复苏用药：尽早使用

（1）肾上腺素：

* 气管内给药1:10000肾上腺素1ml/kg.次

（脐静脉未建立）

* 脐静脉内给药1:10000肾上腺素0.3ml/kg.次

（脐静脉已建立）

   * 胫骨骨髓腔内给药；

*外周血管（穿刺困难、用药无效，不推荐）

（2）碳酸氢钠：

肾上腺素使用后无法恢复心率的患儿，在保

证有效通气的情况下，可使用5%碳酸氢钠

5%SB使用剂量：3ml/kg.次（约2mmol/kg），用等量注射用水稀释，

按1mmol/kg.min速率经脐静脉推注，2min以上推毕

（3）重复肾上腺素：

若仍未恢复心跳，可再用肾上腺素静推，重复使用1-2次

（4）扩容：如有产前失血指征可考虑使用生理盐水扩容处理，10ml/kg，5-10min

6.复苏暂停或停止：

（1）如有效复苏>10min以上仍监测不到心率时，病死率达83%，即使存活，其严重并发症发生率达77%

（2）复苏后处理：生后5min评分仍≤5分，出现神经系统并发症风险将增加，存活的濒死儿中近1/3可能发生较为严重的神经系统并发症。复苏后的治疗：继续呼吸、循环支持，防治神经系统并发症

新生儿惊厥处理：