病例救治“吓人”的小儿烫伤合并口腔烫伤一例！

病例信息

【患者信息】：患儿 黄某 男 1岁10个月

【主诉】：全身多处热开水烫伤后2小时余

【现病史及既往史】：患儿2小时前在家中玩耍时不小心扒翻放在桌子上的开水瓶，导致开水倾倒在患儿面颈部及前驱干、上肢，伤后迅速脱离致伤环境，脱去衣服见全身多处烧伤创面，患儿哭闹不止。速到附近诊所给予创面处理。

【检查】：创面分布于面颈部、前驱干及双上肢，约占体表总面积的10%，创面散在大小不等水疱，部分疱皮已脱落，基底部大部分创面呈潮红样改变，部分创面基底部呈红白相间样改变，口腔内肿胀，部分粘膜发白，咽腔充血明显，患儿轻度喘鸣。创面污染中等。

【临床诊断】：

1、多处烧伤 TBSA 10%

2、重度烧伤 （患儿合并口腔烧伤）

3、口腔烧伤

【治疗经过及结果】：

入院后给予重症监护治疗，补液预防休克、严密观察呼吸情况、雾化吸入、创面处理预防创面感染等综合治疗，向患儿家属仔细询问病史（患儿家属诉患儿扒翻开水瓶，有开水进入口腔情况，与入院后查体发现一致）及讲明口腔内烧伤情况，告病重。

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入院时照片

入院后患儿喘鸣，创面包扎处理刺激患儿后症状稍加重，我们立即高度重视，

立即邀请重症监护室主任李彩霞、麻醉科副主任许雍，一起会诊商议治疗方案：

经过仔细了解病史、患儿查体、讨论分析，发现：

一、患儿，一岁多，年龄小、器官发育不健全、耐受性差；

二、患儿全身多处烧伤、合并口腔内烫伤，目前已经出现咽腔充血、喉头水肿、喘鸣情况，下一步随着病情发展、肿胀加重，很可能会喉头水肿甚至窒息情况；

三、是气管插管保持气道通畅？还是气管切开畅通气道？是摆在我们面前的一道选择题。

1、 如果气管插管，相对操作简单，不用在颈部留下气管切开手术切口疤痕，对孩子后期颈部外观好，但是气管插管后孩子对气管插管的耐受性如何？如何让患儿耐受气管插管？小儿气管插管后管腔细小，气道内分泌物，如何吸痰？如何镇静？会不会痰液粘稠导致气管插管堵塞引起医源性窒息？？？

2、如果气管切开置管，没有这么小的气管造口导管，怎么办？

经过激烈讨论分析，最终大家一致认为，全麻下先插管，然后用3.0气管插管制作一个简易气管造口导管，当气管造口导管使用，切开后气管插管退出、自制气管造口导管置入并留置固定，术后适当镇静处理。

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全麻下先气管插管

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自制气管造口导管顺利置入

缝合固定，连麻醉机

侧身吸痰处理

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患儿安静入睡

护士日夜守护患儿身旁

护士小姐姐陪患儿玩玩具

守护患儿

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伤后5天拔除气管造口导管

伤后第六天出监护室 住普通病房

半月后出院 赠送锦旗给重症监护室团队

赠送锦旗给烧伤整形科

总结与讨论

下面咱们一起来复习一下小儿烧伤的一些知识：

小儿烧伤：小儿是指12岁以下的儿童，小儿烧伤多发生在幼儿期和学龄前期，特别是1～4岁小儿。由于小儿生长发育过程中在解剖、生理方面未臻成熟，烧伤以后，对疾病的耐受性较差，容易发生休克、败血症、死亡等。

1、小儿烧伤面积的估计

小儿身体各部位体表面所占的百分比，随着年龄增长而变动。特点是小儿头大，下肢短小。关于不同年龄的小儿体表面积估计法较多。在我国比较通用的成人九分法基础上加以改进的实用公式：

头颈为 9 (12-年龄)

双下肢为 46-(12-年龄)

另外，手掌法也是一种常用的方法。小儿手指并拢的手掌大小，也是整个体表面积的1%。可以用于小面积烧伤的面积测定。

2、小儿烧伤严重程度的分类

由于小儿在解剖生理上具有自己的特殊性，对于创面、休克、败血症等刺激反应与成人不同，抵抗力也有较大差异，对于同样面积的深度烧伤，小儿休克、败血症、死亡发生率均较成人高得多，因此小儿严重程度的分类和成人不同。目前临床上多采用1970年全国烧伤会议讨论通过的分类法：

轻度烧伤：总面积在5%以下的Ⅱ度烧伤。

中度烧伤：总面积在5%～15%的Ⅱ度烧伤或5%以下的Ⅲ度烧伤。

重度烧伤：总面积在15%～25%或5%～10%的Ⅲ度烧伤。

特重度烧伤：总面积占25%以上或Ⅲ度烧伤在10%以上者。

但第三军医大学烧伤防治研究所在1976年总结了724例小儿烧伤，发现不同面积烧伤的休克发生率、败血症及死亡发生率均有所不同，并提出了小儿烧伤分类法的建议：

轻度：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。

中度：总面积在10%～29%Ⅱ度烧伤或5%以下的Ⅲ度烧伤。

重度：总面积在30%～49%Ⅱ度烧伤或5%～14%的Ⅲ度烧伤。

特重度：总面积在50%以上的Ⅱ度烧伤或15%以上的Ⅲ度烧伤。

凡有以下征象者均为严重烧伤：①头面颈部烧伤;②会阴部烧伤;③吸入性损伤;④手烧伤。

烧伤后的治疗措施

由于小儿在解剖、生理、心理等方面有一定的特殊性，因此在治疗上有以下特点。

1、因为小儿在解剖、生理、心理等方面发育不成熟，对疾病的承受能力差，而且在病情发展过程中易发生较大的变化，所以对病情较重程度估计及治疗应予高度重视，尤其是小儿烧伤急救，要求积极救治 ，力求尽快稳定患儿病情。

2、小儿复苏补液的特点：①小儿烧伤后，失液量较成人相对多，在补液时，输液量就相对较大，尤其是伤后头8小时，所以在早期复苏补液时输液速度上应多加注意。争取既能合理补充液体，又不给病儿心、肺、脑等器官造成太大负担，避免发生心功能不全、肺、脑水肿等。②小儿烧伤后，水电解质易发生比例失调，肾脏浓缩稀释及对钾的排泄功能尚不完善，所以在补液时一定要注意所补液体的张力，根据病人具体情况陫调整，维持水、电解质平衡，避免碱失衡及水中毒等。③因为小儿烧伤以后食欲差，进食少，创面大量渗出，虽早期补液张力较大，但在疾病修复过程中仍易发生血内电解质成分及蛋白成分普通低下的情况，所以应继续加强补液纠正，改善食欲，增加消化系统方面营养供给，从根本上消除电解质紊乱。

3、小儿烧伤后创面处理非常关键，在创面处理时，一定要轻柔、快捷、避免不良刺激及再损伤。在态度上温和，在技术上精益求精，使病儿感到亲切。小儿皮肤娇嫩且薄，附件少，创面一经感染很容易加深。但小儿生长能力旺盛，只要处理恰当，有效地防治感染，创面愈合速度比成人快。例如小儿深Ⅱ度创面如无感染，一般2周内可基本愈合，在成人则需3周左右。

4、小儿烧伤修复过程中，营养供应是一个重要的问题，在治疗上应针对病儿营养状况、摄食及消化能力、饮食爱好、年龄等特点精心计算，选择营养丰富、花样齐全，色香味合适的食品，鼓励进食。如果不能进食者或严重营养不良者，可静脉高营养输液，或少量多次输鲜血或白蛋白。

5、小儿神经系统发育不健全，易发生高热、惊厥等，应加强预防或控制。

6、小儿正处在生长发育时间，功能部位的深度烧伤、烫伤或电伤要妥善处理，以免形成瘢痕，影响功能，妨碍发育，造成畸形，给病儿带来终生痛苦。

7、小儿心理发育不成熟，在治疗过程中注意发现心理问题，积极消除病儿心理负担，减轻心理创伤，培养和树立病人的自尊心、自信心，特别是因深度烧伤而致残、毁容的刚懂事的孩子。

8、注意后期锻炼。出院后治疗是住院治疗的延续，对功能部位的修复至关重要。烧伤愈合后应在医师指导下主动锻炼。小儿怕疼或因其它原因不愿锻炼，医生和家长应予说服指导。否则，某些部位会由于不锻炼，长期废用而畸形，功能出现障碍。

9、小儿免疫系统发育不健全，创面感染和败血症发病率较成人高，治疗时一定要注意创面处理和合理应用抗生素。避免感染发生。

10、小儿各组织器官发育不成熟，用药时要注意药物的毒副作用和小儿各器官对药物的承受能力，给药前应精确计算。