【临床实践】肾移植手术中的生理盐水——想说爱你不容易

编者按

本研究告诉我们：

高剂量生理盐水与肾移植受者移植肾功能延迟恢复相关

文献资料

Kerstin Kolodzie等，在《Anesthesiology》上发表了题为《Perioperative Normal Saline Administration and Delayed Graft Function in Patients Undergoing Kidney Transplantation: A Retrospective Cohort Study》的文章[1]，作者通过回顾性队列研究，评估了围术期处理的一个重要方面，即晶体溶液的选择，对移植肾功能延迟恢复的影响。

方法：作者将2005年至2015年美国国家移植登记处的结果数据与医疗机构麻醉记录进行了关联。该队列包括成人活体和已故供者移植，以及移植前需或不需透析的受者。主要暴露指标是围术期给予晶体液总量中的生理盐水百分比，分类为低生理盐水组(少于或等于30%)，中生理盐水组(多于30%但少于80%)，高生理盐水组(多于或等于80%)。主要预后指标是移植肾功能延迟恢复的发生率，定义为移植后1周内仍需要透析。作者对以下潜在的混杂因素和协变量进行了调整：移植年份、晶体液总量、手术时间、血管加压素输注和红细胞输注；受体性别、年龄、体重指数、种族、白细胞抗原错配数量和透析年份；以及供体类型、年龄和性别。

结果：作者分析了2515例记录。低、中、高生理盐水组移植肾功能延迟恢复的发生率分别为15.8% (61/385)、17.5% (113/646)和21% (311/1484)。相比低生理盐水组，中生理盐水组移植肾功能延迟恢复的校正比值比(95% CI)为1.24(0.85~1.81)，高生理盐水组移植肾功能延迟恢复校正比值比(95% CI)为1.55(1.09~2.19)。在死亡供体移植中，低、中、高生理盐水组移植功能延迟恢复率分别为24% (54/225)，28.6% (99/346；校正比值比，1.28 [0.85~1.93])，30.8% (277/901；校正比值比，1.52 [1.05~2.21])；而在活体供体移植中，分别为4.4% (7/160[文献])，4.7% (14/300；校正比值比为1.15 [0.42~3.10])，5.8% (34/583；校正比值比为1.66[0.65~4.25])。

 结论：高剂量生理盐水与肾移植受者移植肾功能延迟恢复相关。

专家点评

据中国肾脏病网（China Kidney Disease Network，CK-NET）的统计数据，2015年我国血液透析（hemodialysis，HD）和腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）的患病率分别为402.18/百万人和39.95/百万人，相当于需要进行HD和PD的终末期肾病患者约为553,000人[2]。肾移植对这些患者来说是非常重要的干预措施：与透析相比，肾移植可提高生存率、生活质量和医疗成本[3-6]。遗憾的是，可移植器官的供应仍然不足。因此，优化移植肾的短期和长期功能至关重要。肾移植后的急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)主要与血流动力学不稳定[7]，低血容量[8]、免疫损伤及缺血-再灌注损伤相关[9]。大约25~30%的供体肾移植手术后，围术期AKI导致移植物功能延迟恢复，通常定义为移植后一周内需要透析[9]。随着对扩大标准供者或循环死亡后捐献的边缘肾的依赖增加，这种发生率可能进一步增加。移植物功能延迟恢复具有重要的长期影响，随后的移植物丧失功能的风险会增加40%[10] 。由于麻醉医师负责维持围术期的生理稳态，因此他们在预防移植肾功能延迟恢复，从而优化移植肾功能方面具有重要的潜在作用。

在本研究中，作者发现在手术室和PACU使用高比例的生理盐水（多于晶体液容量的80%），移植物功能延迟恢复的几率会增加55%。这一发现在敏感性分析中是可靠的，这些敏感性分析解释了预后数据的缺失，聚焦于已故的供体移植，并排除了术前不依赖透析的患者。这项研究有明显的优势。有2515个病例和485个主要结局事件，该队列足够大，可以对回归模型进行可靠的估计。研究人员还通过将电子麻醉记录与国家科学协会数据联系起来，有效地组合了这个队列研究，这是一个值得重复的方法来评估移植术后其他围术期的危险因素。

临床医生是否应该得出生理盐水对肾移植术后移植肾功能延迟恢复有显著风险的结论? 可复重复性是科学研究的一个关键方面[11]，然而，生理盐水给药和移植功能延迟恢复之间的关联仅在当前的研究和之前的一项单中心队列研究中观察到[12]。因此，还需要进一步的研究来确定这种关联是否牢固。尽管如此，麻醉医师应该合理地询问，作为传统用于肾脏移植的晶体溶液，生理盐水是否有任何令人信服的优势。优先考虑生理盐水的传统理论是为了避免钾含量（4~5 mEq/L）的平衡液引起的高钾血症的理论风险[13]。然而，生理盐水可以降低高钾血症的风险的假设过于简单。相反，它可能导致高氯代谢性酸中毒，导致高钾血症。在随机试验和meta分析中已经观察到这些意想不到的后果，与平衡晶体相比，生理盐水增加了酸中毒和高血钾的风险[14, 15]。基于这些数据，美国麻醉医师协会最近发表了一份共识声明指出，“平衡液与更好的代谢状况有关”，因此在肾移植中“是首选”[16]。

综上所述，肾移植晶体的首选初始选择应该是平衡液。至少，高质量的随机对照试验证据表明，这种策略将降低酸中毒和可能的高钾血症的风险。不过，由于移植功能延迟恢复有多种潜在的因果机制，临床诊疗中单个成分的改变——用平衡液替代生理盐水——不太可能显著降低移植功能延迟恢复的风险。例如，在同时存在低血压或血容量不足的情况下，用平衡液替代生理盐水不太可能减轻移植物功能延迟的风险。晶体溶液的选择仍然是整个围术期血流动力学管理策略的一个组成部分。基于术中低血压的不良影响的证据积累[17]，以及血流动力学方案在指导液体和血管活性药物给药方面的潜在好处[18]，多组分方案可能需要提供任何有意义的降低移植功能延迟恢复风险的合理可能性。这些方案当然包括对平衡液的偏好，但也包括优化心脏前负荷和实现个性化血压目标的方法。麻醉医师的主要工作是收集多方面的信息，并设计、实施和严格评估后续处理方案。如此才能立足于自己的专业，利用这个机会来改善这一重要患者群体的预后。

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参考文献

1.Kolodzie, K., et al., Perioperative Normal Saline Administration and Delayed Graft Function in Patients Undergoing Kidney Transplantation: A Retrospective Cohort Study. Anesthesiology, 2021. 135(4): p. 621-632.

2.Wang, F., et al., Executive summary for the 2015 Annual Data Report of the China Kidney Disease Network (CK-NET). Kidney Int, 2019. 95(3): p. 501-505.

3.Axelrod, D.A., et al., An economic assessment of contemporary kidney transplant practice. Am J Transplant, 2018. 18(5): p. 1168-1176.

4.Schnuelle, P., et al., Impact of renal cadaveric transplantation on survival in end-stage renal failure: evidence for reduced mortality risk compared with hemodialysis during long-term follow-up. J Am Soc Nephrol, 1998. 9(11): p. 2135-41.

5.Rose, C., J. Gill, and J.S. Gill, Association of Kidney Transplantation with Survival in Patients with Long Dialysis Exposure. Clin J Am Soc Nephrol, 2017. 12(12): p. 2024-2031.

6.Tonelli, M., et al., Systematic review: kidney transplantation compared with dialysis in clinically relevant outcomes. Am J Transplant, 2011. 11(10): p. 2093-109.

7.Gingell-Littlejohn, M., et al., Below-target postoperative arterial blood pressure but not central venous pressure is associated with delayed graft function. Transplant Proc, 2013. 45(1): p. 46-50.

8.Bacchi, G., et al., The influence of intraoperative central venous pressure on delayed graft function in renal transplantation: a single-center experience. Transplant Proc, 2010. 42(9): p. 3387-91.

9.Perico, N., et al., Delayed graft function in kidney transplantation. Lancet, 2004. 364(9447): p. 1814-27.

10.Yarlagadda, S.G., et al., Association between delayed graft function and allograft and patient survival: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant, 2009. 24(3): p. 1039-47.

11.Eisenach, J.C. and T.T. Houle, Replication to advance science: changes in ANESTHESIOLOGY. Anesthesiology, 2014. 121(2): p. 209-11.

12.Adwaney, A., et al., Perioperative Plasma-Lyte use reduces the incidence of renal replacement therapy and hyperkalaemia following renal transplantation when compared with 0.9% saline: a retrospective cohort study. Clin Kidney J, 2017. 10(6): p. 838-844.

13.O'Malley, C.M., R.J. Frumento, and E. Bennett-Guerrero, Intravenous fluid therapy in renal transplant recipients: results of a US survey. Transplant Proc, 2002. 34(8): p. 3142-5.

14.Wan, S., M.A. Roberts, and P. Mount, Normal saline versus lower-chloride solutions for kidney transplantation. Cochrane Database Syst Rev, 2016(8): p. CD010741.

15.Weinberg, L., et al., Effects of intraoperative and early postoperative normal saline or Plasma-Lyte 148(R) on hyperkalaemia in deceased donor renal transplantation: a double-blind randomized trial. Br J Anaesth, 2017. 119(4): p. 606-615.

16.Wagener, G., et al., Fluid Management During Kidney Transplantation: A Consensus Statement of the Committee on Transplant Anesthesia of the American Society of Anesthesiologists. Transplantation, 2021. 105(8): p. 1677-1684.

17.Salmasi, V., et al., Relationship between Intraoperative Hypotension, Defined by Either Reduction from Baseline or Absolute Thresholds, and Acute Kidney and Myocardial Injury after Noncardiac Surgery: A Retrospective Cohort Analysis. Anesthesiology, 2017. 126(1): p. 47-65.

18.Futier, E., et al., Effect of Individualized vs Standard Blood Pressure Management Strategies on Postoperative Organ Dysfunction Among High-Risk Patients Undergoing Major Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2017. 318(14): p. 1346-1357.