【急性间质性肾炎】首次病程记录的模板

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一、病例特点

1. 患者[具体年龄]，[性别]，因“[主要症状，如发热、皮疹、关节痛、腰痛、尿量改变等] [具体时长]”入院。

2. 既往史：[有无药物过敏史、感染史、自身免疫性疾病史等]

3. 症状：详细描述患者症状的发生时间、性质、程度、进展情况以及相关伴随症状。

4. 体征：体温 [具体体温]℃，脉搏 [具体脉搏数值]次/分，呼吸 [具体呼吸数值]次/分，血压 [具体血压数值]mmHg。一般情况[精神、营养等]，皮肤[有无皮疹、红斑等]，心肺听诊[心肺情况]，腹部[有无压痛、反跳痛等]，双肾区[有无叩击痛]，双下肢[有无水肿]。

5. 辅助检查：血常规[白细胞、红细胞、血小板等结果]；尿常规[尿蛋白、尿潜血、尿白细胞等结果]；肾功能[肌酐、尿素氮水平]；血电解质[钾、钠、氯等结果]；免疫学指标[自身抗体等结果]；超声检查[肾脏大小、形态等]。

6. 近期用药史：[列出可能导致间质性肾炎的药物名称、使用时间和剂量]

二、初步诊断

急性间质性肾炎

三、诊断依据

1. 患者出现[相关临床症状]。

2. 近期有[可疑药物使用史]。

3. 实验室检查显示[肾功能异常、尿检异常等]。

四、鉴别诊断

1. 急性肾小球肾炎：多有前驱感染史，表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，肾功能损害相对较轻。

2. 急进性肾小球肾炎：病情进展迅速，短期内出现少尿或无尿，肾活检病理有新月体形成。

3. 慢性间质性肾炎：常有长期慢性病史，肾脏缩小，贫血、肾功能损害较重。

五、诊疗计划

1. 立即停用可疑致病药物。

2. 完善相关检查，如肾穿刺活检（必要时）、尿培养等，进一步明确病因和评估病情。

3. 一般治疗：卧床休息，保证充足的热量和营养供应。

4. 药物治疗：

- 糖皮质激素：[具体药物、剂量和用法]。

- 免疫抑制剂（必要时）：[药物名称和使用方案]。

- 对症治疗：如抗感染[具体药物]、利尿消肿[具体药物]、纠正水电解质酸碱平衡紊乱等。

5. 密切监测患者生命体征、尿量、肾功能等变化，根据病情调整治疗方案。