【抗肾小球基底膜抗体肾病】首次病程记录的模板

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一、病例特点

1. 患者[具体年龄]，[性别]，因“[主要症状，如血尿、蛋白尿、水肿、少尿等] [具体时长]”入院。

2. 既往史：[有无其他基础疾病、过敏史、家族病史等]

3. 症状：患者[具体时间]开始出现[详细症状描述，包括症状的起始、进展、加重或缓解因素]。

4. 体征：体温 [具体体温]℃，脉搏 [具体脉搏数值]次/分，呼吸 [具体呼吸数值]次/分，血压 [具体血压数值]mmHg。神志清楚，精神状态[描述]，全身皮肤黏膜[有无黄染、出血点等]，心肺听诊[描述心肺体征]，腹部[描述腹部体征，有无移动性浊音等]，双下肢[有无水肿及程度]。

5. 辅助检查：尿常规显示[蛋白、潜血等结果]；肾功能[肌酐、尿素氮水平]；抗肾小球基底膜抗体检测[阳性结果及滴度]；肾脏超声[描述肾脏大小、形态等]。

二、初步诊断

抗肾小球基底膜抗体肾病

三、诊断依据

1. 患者出现肾脏损害的相关症状和体征。

2. 实验室检查示抗肾小球基底膜抗体阳性。

3. 结合尿常规及肾功能异常。

四、鉴别诊断

1. 急进性肾小球肾炎其他类型：如免疫复合物型、少免疫沉积型，可通过肾活检及相关抗体检测鉴别。

2. 系统性血管炎肾损害：多有全身多系统受累表现，ANCA 等相关抗体检测有助于鉴别。

3. 其他原发性肾小球疾病：通过肾活检病理及免疫荧光检查等进行区分。

五、诊疗计划

1. 进一步完善相关检查，如 24 小时尿蛋白定量、血电解质、自身免疫全套等，评估病情。

2. 绝对卧床休息，避免劳累和感染。

3. 饮食：优质低蛋白、低盐饮食。

4. 药物治疗：

- 血浆置换：[具体方案和频率]。

- 糖皮质激素冲击治疗：[具体药物、剂量和用法]。

- 免疫抑制剂：[具体药物及使用方法]。

- 对症治疗：利尿消肿[具体药物]、控制血压[降压药物]、纠正电解质紊乱等。

5. 密切观察患者生命体征、尿量、肾功能变化，监测药物不良反应。