连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）

【摘要】　连续性肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是临床危重症患者重要的治疗手段。危重症患者常常需要同时接受抗菌药物和CRRT治疗。在CRRT期间，抗菌药物的药代动力学和药效学均可能受到影响，目前尚缺乏 CRRT期间抗菌药物治疗剂量的推荐和建议。国内临床医学、药学、重症医学以及感染病学专家成立 CRRT 抗菌药物剂量调整共识专家组，围绕 CRRT 因素、药物特性、患者因素及CRRT期间各类抗菌药物使用基本原则进行证据检索，并充分讨论，制定了该共识，以期为CRRT期间合理使用抗菌药物提供指导建议。

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推荐意见

1. CRRT不同模式及治疗剂量使药物清除存在差异， 抗菌药物剂量调整时应综合考虑患者接受CRRT的模式 及治疗剂量。（推荐级别：强推荐

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推荐意见

2. CRRT期间抗菌药物剂量调整应考虑药物特性，如 分子量、蛋白结合率、表观分布容积（apparent volume of distribution，Vd ）和药物清除途径。（推荐级别：强推荐）

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推荐意见

3. 对于接受CRRT的重症感染患者，应考虑器官功能 状态并结合病原菌最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）调整抗菌药物剂量，考虑到重症患者 PK/PD 存在个体差异，血药浓度监测是最佳的抗菌药物 剂量调整手段。（推荐级别：强推荐）

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推荐意见

4. CRRT 不同模式下使用头孢菌素类药物可参考肾功能正常患者的剂量给药。（推荐级别：弱推荐）

5. 在重症感染或病原菌MIC较高时，建议给予头孢他啶负荷剂量2 g，维持剂量CVVHDF模式下 3 g qd持续输注或 CVVH 模式下 2 g q8 h 延长输注 4 h。（推荐级别：弱推荐）

6. 在重症感染或病原菌 MIC 较高或接受较高 CRRT治疗剂量时，建议给予头孢吡肟 2 g q8 h延长输注 4 h或持续输注。（推荐级别：弱推荐）

7. 头孢曲松在CRRT期间无需调整剂量。（推荐级别：强推荐）

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推荐意见

8. CRRT 不同模式下使用 β-内酰胺酶抑制剂复方制剂可参考肾功能正常患者的剂量给药。（推荐级别：弱推荐）

9. CVVHDF 治疗剂量为 3.0～3.5 L/h 时，建议给予哌 拉 西 林 ⁃他 唑 巴 坦 4.5 g q8 h；CVVH 治 疗 剂 量 为20～40 ml·kg-1 ·h-1 时，建议给予哌拉西林⁃他唑巴坦 3.375 g q6 h；对于 MIC=32 mg/L 的病原菌感染，建议给 予哌拉西林⁃他唑巴坦4.5 g q6 h，必要时持续输注或延长 输注4 h。（推荐级别：强推荐）

10. 在重症感染或病原菌 MIC 较高时，CVVH 期间建议头孢哌酮⁃舒巴坦根据舒巴坦剂量计算，给予舒巴坦≥ 1 g q8 h，必要时持续输注或延长输注。（推荐级别：弱推 荐）

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推荐意见

11. CRRT不同模式下使用碳青霉烯类抗菌药物可参考肾功能正常患者的剂量给药。（推荐级别：强推荐）

12. 对于 MIC≤2 mg/L 的病原菌感染，建议 CRRT 期间给予亚胺培南剂量 0.5 g q6 h；对于 MIC 4～16 mg/L 的病原菌感染，建议给予1.0 g q6 h。（推荐级别：强推荐）

13. 对于 MIC=8 mg/L 的病原菌感染，建议 CRRT 期间给予美罗培南剂量2 g q8 h，必要时持续输注或延长输注 3 h给药，或3～6 g qd持续输注。（推荐级别：弱推荐）

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推荐意见

14. 阿米卡星在 CRRT 时推荐给予较高的负荷剂量， 并延长给药间隔，同时结合血药浓度监测进行剂量调整， 维持Cmax/MIC在8～10之间。（推荐级别：强推荐）

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推荐意见

15. 主要经肾脏清除的喹诺酮类药物在 CRRT期间清 除率有所增加，因此需要相应增加剂量。（推荐级别：弱 推荐）

16. 重症感染时，环丙沙星在 CVVH 或 CVVHDF 模式 下建议 400 mg q8 h，CVVHD 模式下建议 200 mg q8 h。 （推荐级别：弱推荐）

17. 对于敏感的革兰阳性菌感染，在CVVH或CVVHD 模 式 下 ，CRRT 治 疗 剂 量 为 25 ml·kg-1 ·h-1 或 30 ml· kg-1 ·h-1 时，建议给予左氧氟沙星 500～750 mg qd。（推荐 级别：弱推荐）

18. 莫西沙星经肝肾双通道途径清除，在 CRRT 期间 无需调整剂量。（推荐级别：强推荐）

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19. 与肾功能正常患者剂量相比，万古霉素和替考拉宁在CRRT期间建议减少给药剂量。（推荐级别：强推荐）

20. 在 CVVH 模式下，建议万古霉素给予负荷剂量 20 mg/kg，维持剂量500 mg q8 h；在CVVHDF模式下，建议万 古霉素给予负荷剂量 20 mg/kg，维持剂量 500 mg q12 h。 根 据 血 药 浓 度 监 测 结 果 调 整 剂 量 ，维 持 稳 态 Cmin 在 10～20 mg/L，或 AUC0～24 h/MIC 在 400～600。（推荐级别： 强推荐）

21. CRRT 时建议替考拉宁给予负荷剂量 10～12 mg/kg q12 h（连续2 d），第3天起给予10～12 mg/kg q72 h。对 于非复杂抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，推荐目标Cmin 为 15～30 mg/L；对于严重和/或复杂性抗甲氧西林金黄 色葡萄球菌感染（如心内膜炎、骨髓炎），推荐目标Cmin为 20～40 mg/L。推荐根据血药浓度监测结果调整剂量。 （推荐级别：强推荐）

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