髋关节前脱位一例
病例信息
【患者信息】患者，男，54岁
【主诉】：患者因“摔伤致右髋部肿痛、畸形伴活动受限3.5小时。”入院，入院时主要症状为右髋部疼痛、活动受限。
【现病史及既往史】：患者于3.5小时前自高处不慎坠落摔伤，伤及右髋部等处，当即致患处疼痛，右髋无法活动。急来我院就诊，X线检查示：骶、尾椎未见明显骨折；L1椎体前缘轻度压缩性改变，腰椎退变。考虑右髋关节脱位可能，建议进一步检查。附见T11,T12椎体稍变扁。腹部CT检查示：全腹部CT平扫未见明显挫伤血肿。请结合超声检查，必要时复查。肝内小囊性灶。双肾多发囊性灶，双肾桥隔稍增厚。回盲部小憩室。前列腺密度欠均。附见右髋关节脱位。部分椎体稍变扁。为进一步治疗，以"右髋关节脱位"收住入院。病程中患者无昏迷，无头晕、头痛，无胸痛胸闷，无腹痛腹胀。刻下：患者右髋部疼痛，弹性固定，不能活动，有肢体麻木，无二便失禁。
【检查】：专科查体：右下肢变长，右髋部呈外旋、屈曲畸形，弹性固定，局部腹股沟可触及股骨头及股动脉搏动，压触痛（+），髋关节各项活动受限严重受限，大腿感觉麻木，踝关节肿胀，末梢血运正常。余（-）。
复位前外观
手指所示为突出皮下的股骨头
【股动脉被股骨头顶起，明显触及跳动】
X线片：骶、尾椎未见明显骨折；L1椎体前缘轻度压缩性改变，腰椎退变。考虑右髋关节脱位可能，建议进一步检查。附见T11,T12椎体稍变扁。
前脱位X线表现示意图
CT检查示：全腹部CT平扫未见明显挫伤血肿。请结合超声检查，必要时复查。肝内小囊性灶。双肾多发囊性灶，双肾桥隔稍增厚。回盲部小憩室。前列腺密度欠均。附见右髋关节脱位。部分椎体稍变扁。
（CT提示右髋关节前脱位）
【临床诊断】：1.右髋关节前脱位；2.胸腰椎（T11/T12/L1）可疑骨折
【治疗经过及结果】：患者入院后积极完善各项相关辅助检查，行术前准备，于2024年10月24日急诊在全身麻醉下行"髋关节脱位手法整复术+股骨髁上骨牵引术"，术后予消肿、止痛、护胃、促进骨折愈合、活血等治疗。10-25复查骨盆正位+右踝正侧位片（24-10-25）：右内、后踝骨折。骨盆诸骨未见明显骨折及脱位征象。附见，右侧耻骨上支类圆形钙化影，请结合临床进一步检查。进一步行椎体CT+髋关节CT+踝关节CT（24-10-25）：腰椎椎体轻度楔形变，未见明显骨折，建议MR检查。右内-后踝骨折。左股骨大转子骨折。右侧耻骨上支致密灶。
[复位示意图]
《丁香园》上站友的图
静脉麻醉肌肉未松弛复位失败，改全麻（插管）
复位后透视示：复位成功，关节在位，无医源性骨折。
行股骨髁上骨牵引
复位后髋关节外观
复位后骨盆正位片
髋关节三维重建CT检查
髋关节脱位以后脱位常见，约占90%。前脱位占极少，发病率非常低，非常罕见！第二天讨论此事，科室里有些高年资骨科医生目前没遇到，甚至还有一个月就退休的一位主任在其执业生涯中未遇见一次。髋关节脱位需尽早复位，否则股骨头坏死率随时间延长而增加，亦可能股神经受压或坐骨神经受拉时间较长可能遗留神经损伤后遗症。
急诊科在患者家属协助下试行复位，因髋关节周围肌肉力量强大，试了几次未成功。马上与患者家属沟通，需住院麻醉下复位，征得理解后，快速办理住院手续，为节省时间，同时通知手术室做准备及心电图室前来急诊科行床边心电图检查，通知其他医生从家赶往医院。进入手术室后，先在静脉麻醉下复位，因肌肉不能完全松弛亦未成功。与麻醉科医生商议了以下，当即立断行气管插管全身麻醉下复位，肌肉完全松弛后，在主任同意指挥下三个人通力合作：一个人稳定骨盆、一个人外展外旋位负责牵拉下肢、一个人用布兜裹住大腿近端向上外侧牵拉。共同发力，缓慢徐徐牵引，听到一声弹跳感的入臼声，大家非常高兴，表示关节复位成功，被动活动检查了下髋关节，活动良好。为安全放心，再次 C 臂机透视确认关节复位成功，无医源性骨折。膝关节消毒铺单，行股骨髁上骨牵引。麻醉苏醒后，嘱患者小幅度主动活动髋关节，疼痛及麻木感消失，未遗留后遗症，患者非常满意。经过一周的治疗，目前患者已顺利出院，告知定期复查进行后期的康复锻炼。
总结与讨论
【髋关节脱位相关知识】
一一一一来自《丁香园》站友的分享
髋关节脱位的手法复位是几个大关节脱位里面，最需要力气的活。由于髋臼位置较深且周围有强大韧带、关节囊包裹，发病机制通常为高能量损伤。
（一）髋关节脱位分类：
1、后脱位（90%）：典型仪表盘损伤，暴力自前方作用于屈曲的膝关节，沿股骨纵轴传达，受伤时髋关节位置决定是否合并髋臼损伤：屈曲、内收角度越大，越容易发生单纯性的后脱位。后脱位临床表现：下肢呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形，大转子位于 Nelaton 线之上，臀部可触及脱位股骨头。
后脱位影像学：股骨头较健侧缩小，股骨头与髋臼顶重叠；由于下肢内旋，小转子消失。
2、前脱位：临床表现：下肢呈外旋、屈髋、外展畸形，髋关节功能完全丧失，髋部肌肉痉挛，腹股沟下方可扪及股骨头。
前脱位影像学：股骨头较健侧大，正位 股骨头下移于髋臼内侧或下方。
3、中心脱位：股骨头穿透髋臼底，进入盆腔。
（二）、治疗原则：急诊复位以尽量降低股骨头缺血坏死的发生风险，复位后通过 CT 扫描可以评估相关合并损伤是否需要手术治疗（关节内游离骨块、股骨头骨折、髋臼骨折）。
（三）并发症：
1、创伤性关节炎：简单脱位后创伤性关节炎的发生率达 20%，复杂脱位的发生率更高。
2、股骨头缺血性坏死：5～40% 的发生率；股骨头缺血性坏死发生率随脱位时间增加而增加。
3、坐骨神经损伤：8～20% 的发生率；与长时间后脱位相关。
4、再脱位：复位后遵医嘱，发生率小于 2%。
