肝素钠是否可以加入TPN中，防止PICC导管堵塞？

首发于头号YAO师PLUS 2024.10.28

近日接到一名医生的咨询电话：询问肝素钠是否可以加入到肠外营养液中，目的是防止PICC（经外周中心静脉置管）导管堵塞。看来又是一个涉及多学科的综合性问题。我们尝试从不同层面来分析一下。先从配伍角度谈起。

一、肝素钠可否与肠外营养液配伍？

1、首先，肠外营养的主要目的在于提供人体必需营养要素（包括碳水化合物、脂肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素），来维持营养状况。肝素钠作为一个抗凝药物，显然不属于营养要素范畴。将具有其他治疗作用的药物加入肠外营养液中不符合肠外营养的初衷和目的。

2、在临床实践中，为降低药物输注的操作方便性，降低患者的容量负荷，可能会考虑利用肠外营养混合液作为药物输注载体，现讨论的问题就是这一类型。但肠外营养液营养物质种类多，与不同药物（包括辅料）的相容性不能简单理论推测。如果必须在营养液中加入药物，需要仔细评估体系稳定性及各组分有效性，并在用药过程中密切监测不良反应及药物的药理活性^[1]。目前已证实肝素能影响脂肪乳的稳定性，禁止加入PN中，也不提倡向全合一营养液添加肝素类制剂或长期肝素溶液冲洗导管腔来预防导管堵塞和血栓形成^[2,3]。

    可见，肝素钠与肠外营养液中的必需成分脂肪乳是有配伍禁忌的，不应加入肠外营养液中。那么肠外营养液跟PICC 堵管有什么关联呢？下面接着看。

二、什么是PICC导管堵塞？

PICC 堵塞是指经 PICC 给药及输液困难，抽不出回血，和（或）冲管时发现管腔阻塞，是 PICC 最常见的并发症之一，发生率高达 20.6%^[4]。PICC 堵塞，使血流感染、静脉血栓等与导管相关的并发症发生几率增高，严重时可导致堵塞物到达肺部引起肺栓塞，危及患者生命安全。目前PICC 堵管按类型可分为三种^[4,5]：

1、机械性栓塞：跟外部机械因素有关，如导管扭曲、受压、夹闭、缝线过紧、过滤器或接头堵塞等。

2、血栓性栓塞：跟患者个体因素有关，如血小板计数过高、纤维蛋白原升高、中心静脉压升高以及患者咳嗽、烦躁、抽搐等均增加血栓性导管堵塞发生风险。此外，冲封管不规范及没有按无针接头的类型实施断开及夹闭顺序，均会引发血栓性导管堵塞。

3、药物/化学性栓塞：跟输入药物和溶液性质及其相容性有关，如输注胃肠外营养液后的钙磷矿物沉淀和脂质残留可以引起导管堵塞等。

可见，肠外营养液内的某些不相容及大分子成分会沉积在导管壁内引起导管药物性阻塞。但肝素钠作为一种抗凝药物，能干扰血凝过程的许多环节，在体内外都有抗凝血作用，预防导管栓塞应是针对三种堵塞类型中的血栓性栓塞有效，不能针对肠外营养液引起的药物性栓塞起预防作用。肝素钠还会影响脂肪乳的稳定性，导致破乳，可能会加重脂质的沉积过程^[2,6]，进一步加剧导管药物性栓塞和出血、血小板减少等不良反应的风险。另一方面，从预防导管堵塞的角度而言，执行正确的冲封管操作是保持导管通畅的关键，包括正确的冲管时机、冲封管溶液类型、浓度及液量、冲管时的压力及冲封管技术。对于恶性肿瘤、易栓症、创伤、高龄等存在血液高凝状态者，可采取一定浓度的肝素封管，但相关指南并没有指出持续输注肝素钠可以预防导管堵塞的方法^[4,5,7]。

但是医生既然提出这一问题，就说明在临床中曾有过类似用法，进一步询问得知该医生在外院新生儿科进修时知晓这一用法。进一步查询资料得知，在新生儿PICC置管管理领域， 确有持续输注0.5 IU/(kg·h)的肝素以降低堵管发生率（A级证据，强推荐）指南推荐^[8]。指南中多项数据指出：不管采用在全肠外营养中加入肝素输注的方式，还是采取将肝素加入10%葡萄糖或5%葡萄糖溶液中输注的方式，前者占多数，持续输注0.5 IU/(kg·h)的肝素，不仅可有效降低PICC堵管率，而且无其他不良反应^[8]。

三、总结

没想到一例咨询，竟涉及到三个不同领域学科的争议。最终结论如何，还需要更细致的循证讨论。个人认为：

1、首先肝素钠与肠外营养液成分脂肪乳有配伍禁忌，不宜配伍。新生儿领域指南推荐将肝素加入肠外营养液输注的做法可能没有考虑到配伍的情况，而且持续输注肝素有可能导致出血、血小板减少等不良反应，建议权衡利弊的情况下可将肝素加入其他液体（如10%葡萄糖或5%葡萄糖溶液）中持续输注来预防导管堵塞。

2、预防导管栓塞主要的措施规范的冲封管，相关指南并未推荐持续输注肝素预防导管栓塞的方法。另外，肝素作为一个抗凝剂能否对脂质引起的导管药物性栓塞起作用作者仍持怀疑态度，需要更细分的系统分析来论证。

参考文献：

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[8]陈琼,李颖馨,胡艳玲,等.新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南(2021)[J].中国当代儿科杂志,2021,23(03):201-212.