【每日一学】脑梗死患者的他汀治疗方案及注意事项

血管危险因素的管理在卒中二级预防中极为重要，包括但不限于血脂、高血压、糖尿病、戒烟等。通常推荐由多学科团队执行强化内科管理。针对脑梗死个体，合理、规范、长程的他汀治疗会给患者带来明确益处。他汀类药物（他汀）是缺血性卒中二级预防的基石药物之一，本文分享脑梗死他汀治疗的规范方案，以期为临床医生的工作带来帮助。一、推荐启动他汀治疗的脑梗死患者

（一）基于《欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂管理指南（2019版）》

卒中和短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）归为极高危人群，对极高危人群二级预防，为达到治疗目标，明确推荐启动可耐受的强化他汀治疗。

（二）基于《美国心脏协会/美国卒中协会卒中二级预防指南（2021版）》

1.无冠心病、无心源性栓子、低密度脂蛋白（LDL）＞100 mg/dl的缺血性脑卒中患者。

2.对于缺血性脑卒中或TIA患者伴有颅内血管、颈动脉、主动脉弓或冠状动脉粥样硬化。

3.对于极高风险（卒中合并一种动脉粥样硬化性心血管病，卒中合并多种高风险因素）的缺血性脑卒中患者。

二、脑梗死患者的他汀治疗方案

（一）《欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂管理指南（2019版）》

对卒中和TIA这类极高危人群二级预防，明确建议启动可耐受的强化他汀治疗。

（二）《美国心脏协会/美国卒中协会卒中二级预防指南（2021版）》

对无冠心病、无心源性栓子、LDL＞100 mg/dl的缺血性脑卒中患者，推荐口服高强度阿托伐他汀。对于缺血性脑卒中或TIA患者伴有颅内血管、颈动脉、主动脉弓或冠状动脉粥样硬化，他汀联合依折麦布降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）至＜1.8 mmol/L，可降低主要心血管事件风险。

三、他汀治疗的注意事项

他汀类药物的吸收、生物利用度、血浆蛋白结合、排泄和亲脂性各不相同。通常建议晚上服用。

（一）明确脑梗死患者调脂治疗目标

1.《欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂管理指南（2019版）》将卒中和TIA归为极高危人群，对极高危人群二级预防，明确推荐将低密度脂蛋白降低至少50%，且低密度脂蛋白目标＜1.4 mmol/L。

2.《美国心脏协会/美国卒中协会卒中二级预防指南（2021版）》对于缺血性脑卒中或TIA患者伴有颅内血管、颈动脉、主动脉弓或冠状动脉粥样硬化，降低LDL-C至＜1.8 mmol/L。

3.《缺血性脑卒中强化血脂管理上海专家建议》非心源性缺血性脑卒中患者若并存以下任意情况之一，则符合超高危患者标准，降脂目标值为LDL-C<1.4 mmol/L且较基线水平降幅≥50%。

（1）既往脑卒中史。

（2）颅内动脉狭窄≥70%或颈动脉狭窄≥50%。

（3）颈动脉内膜剥脱术/支架成形术后。

（4）冠心病。

（5）外周动脉疾病。

（6）糖尿病。

四、了解他汀治疗的不良反应

（一）对肌肉的不良影响

肌病是他汀类药物最具临床相关性的不良反应。他汀类药物与肌肉疼痛和压痛（肌痛）有关，但可以没有肌酸激酶升高或主要功能丧失。

横纹肌溶解症是他汀类药物引起的最严重的肌肉损伤，其特征是严重的肌肉疼痛、肌肉坏死和肌红蛋白尿，可能导致肾功能衰竭和死亡。但据估计，横纹肌溶解的频率为1~3例/10万患者年，非常少见。横纹肌溶解症是可通过定期筛查、尽早发现，从而预防其发生。

（二）对肝脏的不良影响

接受他汀类药物治疗的患者中，有0.5%~2.0%出现谷丙转氨酶轻度升高，更常见的是使用强效他汀类药物或高剂量他汀类药物。谷丙转氨酶的轻度升高尚未被证明与真正的肝毒性或肝功能变化有关。进展为肝功能衰竭的情况，极为罕见。

（三）新发糖尿病风险增加

他汀类药物治疗的患者表现出血糖异常和发展为2型糖尿病的风险增加，这种影响可能与他汀类药物的作用机制有关。然而，总体而言，使用他汀治疗后高危患者心脑血管病风险的绝对降低显然超过了糖尿病发病率小幅增加可能产生的不良影响。

（四）药物的相互作用

已知一些与他汀类药物的重要药物相互作用，这些相互作用可能会增加不良反应的风险。除瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀外，目前所有可用的他汀类药物都通过细胞色素酶进行主要的肝脏代谢。因此，这些细胞色素酶的其他药理学底物可能会干扰他汀类药物的代谢。相反，他汀类药物治疗可能会干扰由同一酶系统代谢的其他药物的分解代谢。

吉非罗齐与他汀类药物联合使用会增加肌病的风险，必须避免其与他汀类药物的相关性。当他汀类药物与其他贝特类药物（如非诺贝特、贝扎贝特或环丙沙星）联合使用时，患肌病的风险没有增加，或增加的风险很小。

（五）明确他汀治疗监测策略

《美国心脏协会/美国卒中协会卒中二级预防指南（2021版）》建议基于评估他汀药物依从性或安全性的需要，在他汀药物启动或调整剂量后4~12周内，应通过完善空腹血脂和适当的安全指标，监测其生活习惯的改变及降低LDL-C的效果。

五、小结

高强度他汀治疗是卒中二级预防中血管危险因素的重要基石。针对脑梗死个体，合理、规范、长程的他汀治疗明确会给患者带来明确获益。科学的监测可帮助降低他汀不良反应所带来的影响。

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