先天性心脏病宫内介入治疗现状与展望

本文作者：陈 笋

作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院儿心脏中心（上海 200092）

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陈笋. 先天性心脏病宫内介入治疗现状与展望[J]. 临床儿科杂志, 2024, 42(10): 833-836 DOI:10.12372/ jcp.2024.24e0967

CHEN Sun. The current status and prospects of fetal cardiac intervention for congenital heart diseases[J]. Journal of Clinical Pediatrics, 2024, 42(10): 833-836 DOI:10.12372/jcp.2024.24e0967

摘要：胎儿宫内心脏介入治疗（FCI）技术自1991年起发展至今，随着技术成功率的提高、并发症的减少及对患胎预后的改善，该技术已逐步获得医学界的认可与推广。国际胎儿心脏介入注册数据库的建立促进了该技术的国际间交流和技术发展，国际报道临床病例已逾400例。在国内，迄今已有广东、上海、青岛、重庆等多家医疗机构开展宫内心脏介入治疗，但病例数仍有限。文章从胎儿宫内心脏介入治疗的种类、操作过程、手术并发症、治疗指征以及治疗结局进行综述，同时提出该技术目前存在的问题和未来的展望。

关键词：胎儿心脏；宫内介入治疗；先天性心脏病；主动脉瓣狭窄；肺动脉闭锁/室间隔完整

早在1991年，Maxwell等^[1]就报道了第一例胎儿宫内心脏介入（fetal cardiac intervention, FCI）治疗病例。但此后10年间，由于治疗效果不尽人意，该技术并未得到大规模的开展。直至2004年，波士顿儿童医院Tworetzky医师带领的团队报道了单中心系列病例^[2]，技术成功率达70%以上，并且证实胎儿主动脉瓣球囊成形术可以促进左心室发育并减轻二尖瓣反流，从而使部分病例达到双心室修补的结果，宫内心脏介入技术才真正被医学界接受。时至今日，全球已相继报道超过400例临床病例，其中主要是胎儿主动脉瓣的介入治疗。由于报道的病例少，这些病例的诊断、治疗和随访资料非常珍贵，因此有相关研究者建立了国际胎儿心脏介入注册（Internationa1 Fetal Cardiac Intervention Registry，IFCIR）数据库^[3]，旨在通过国际多中心合作，更好、更快地积累FCI的经验，促进FCI技术发展。国内第一例胎儿肺动脉瓣宫内治疗于广东省人民医院完成^[4]，第一例主动脉瓣宫内介入2018年由新华医院完成^[5]。迄今，国内已经有广东、上海、青岛、重庆等多家医疗机构开展了胎儿的心脏介入治疗。

1  胎儿宫内心脏介入治疗的种类

胎儿心脏介入治疗不是根治手术，必须遵循几个原则。①胎儿宫内干预可以改变疾病的自然进程，其获益大于可能的风险；②手术操作必须有较高的成功率；③此类操作不应该对母亲造成额外的重大伤害。基于以上几点，目前胎儿心脏介入主要聚焦于一些在胎儿期疾病严重程度会逐渐进展的疾病，如严重主动脉瓣狭窄、肺动脉闭锁、左心发育不良，选择的病例应该是在胎儿期不干预的情况下出生后会死亡或者只能进行单心室修补的患者^[6]。

目前，国际上进行胎儿心脏介入的操作主要有三种。首先是可能导致左心发育不良的严重主动脉瓣狭窄，西方国家以此类患者居多，自然病程下预后较差。对于此类胎儿，可在宫内通过主动脉瓣球囊扩张，减轻左心室的压力，以促进左心室的发育。其次是肺动脉瓣闭锁或极重度狭窄合并右心室发育不良的胎儿，通过宫内的肺动脉瓣球囊扩张可促进右心室发育。此类疾病东方人多发，因此肺动脉球囊扩张是我们国家开展的主要胎儿心脏介入治疗术式。最后还有一类是左心发育不良伴二尖瓣重度狭窄或者闭锁的胎儿。此类患儿如果同时合并卵圆孔过小或者早闭，胎儿肺静脉会产生严重梗阻，出现肺淋巴管扩张和所谓“槟榔肺”。此类患儿出生后病死率极高，预后极差。有学者通过宫内胎儿房隔球囊扩张或者在房间隔植入支架，改善左右心房之间交通，以缓解左心房压力^[7]。但是，临床研究结果显示，此种术式对此类患儿预后没有明显改善，目前已经很少开展。动物研究中，也有对胎羊进行室间隔造口和胎羊二尖瓣球囊扩张的实验，但目前还是局限于动物实验，尚不能进入临床研究。

2  胎儿宫内心脏介入治疗的操作过程

目前胎儿心脏介入的治疗流程大致相同^[8]。孕母仰卧位，可以采取硬膜外麻醉或者局部麻醉，通常不需要全麻进行。超声监测胎儿处于合适体位并能保持稳定数分钟时，通过22G穿刺针，穿刺脐静脉，注入肌松及麻醉剂对胎儿麻醉，使胎儿保持位置固定。然后，在超声引导下，应用穿刺针通过流出道到达瓣膜下方(瓣膜狭窄时)或者穿过闭锁的瓣膜，随即，退出穿刺针内芯，通过预先标记好的引导导丝和球囊，扩张瓣膜2或3次。扩张完成后，抽吸球囊的同时，球囊连同穿刺针一起退出体外。手术的关键是胎儿位置和穿刺，如果位置不合适，手术应该延期进行。见图1、2^[9]。

3  胎儿宫内心脏介入手术并发症

母体并发症：目前的手术方式对母体来讲较为安全。并发症主要为麻醉导致的恶心、呕吐或者穿刺部位的疼痛。虽然如此，仍然需要注意控制操作时间，穿刺针幅度尽量要小，以避免可能的胎盘血肿以及流产等并发症^[10]。

胎儿的并发症：胎儿宫内介入的即时并发症发生率可达40%，主要包括心动过缓，心功能不全和心包积液^[11]。如果心动过缓持续超过3分钟以上，可以应用22G穿刺针经脐带或肌肉注射肾上腺素或阿托品。心包积液也是常见并发症，如果胎心率未受影响，可不予处理，通常1、2天可以逐渐吸收。如果心包积液较多，影响心率，可以应用22G穿刺针进行心包穿刺，抽出积血，注意心包穿刺不宜太晚进行，以免心包积血发生凝固。由于胎儿心脏介入均在非抗凝的状态下进行，血栓和栓塞也是临床医师关注的话题。所幸，目前还未有栓塞明显影响神经系统的报道。

4 胎儿宫内心脏介入的治疗指征

如前所述，宫内介入治疗不是根治手术，目前所有宫内治疗的目标都是出生后可实施双心室修补。因此，所有宫内介入的胎儿出生后仍然需要手术治疗。在有些病例中，FCI甚至可以逆转胎儿的水肿^[12]。胎儿心脏介入目前不是一个普适或大规模开展的手术，这就需要多中心合作，更好、更快地积累FCI的经验，促进FCI技术健康发展。

胎儿主动脉瓣狭窄宫内干预的目的是通过改善主动脉过瓣血流，促进左心室的发育。因此，如果诊断时左心室发育水平已经很差，可能宫内介入意义不大；反之，如果左心室没有发育不良趋势，更不需要宫内干预。目前胎儿进行宫内介入的指征仍不十分明确，定性的适应证包括以下几点^[13]：重度以上左室功能不全、主动脉弓逆向血流、卵圆孔血流双向或反向、二尖瓣血流单峰。反指征包括：左心严重发育不良(左心容积或长轴Z值＜-2 )、二尖瓣严重发育不良(二尖瓣Z值＜-2 )或根据二尖瓣反流或主动脉瓣血流估测左室压力＜30mmHg。

对于胎儿肺动脉闭锁/狭窄，目前比较公认的宫内介入指征如下^[14]。①胎儿肺动脉瓣极重度狭窄或膜性闭锁，动脉导管逆向灌注肺动脉；②三尖瓣瓣环Z值在-2至-4之间，三尖瓣/二尖瓣瓣环比值<0.6；③四腔切面测得右心室/左心室长径比值<0.6；④舒张期三尖瓣前向血流时间/心动周期时间比值<31.5%；⑤连续观察右心室发育停滞超过3周。

但是，此类胎儿心脏介入的指征大多是来源于既往外科单、双心室修补的数据以及有限的胎儿介入数据，指征的精确性仍需要进一步研究分析。

5 胎儿宫内心脏介入治疗的结局

与其他临床技术一样，胎儿心脏介入技术也需要一个学习曲线。最开始的胎儿介入结果不如人意，但是随着时间的推移，介入治疗的预后不断改善，这可能也和临床操作者的学习曲线有关。根据最近的报道，胎儿主动脉瓣宫内介入技术成功率达94%，胎儿流产的比例从9.8%降至6%，59%的活产婴儿可以进行双心室修补^[15]。来自国际胎儿心脏介入注册系统的数据显示^[14]，84例室间隔完整型肺动脉闭锁/重度狭窄胎儿中，58例成功进行了胎儿肺动脉瓣球囊扩张，技术成功率为69%，并发症发生率55%。上述58例宫内介入病例中，发生了9例手术后死亡(10%)。胎儿宫内干预确实促进了右心室的发育，87%的宫内干预者出生后实现了双心室循环，而宫内未干预者只有43%实现了双心室修补。说明胎儿介入是能有效促进心室发育的。

6  胎儿宫内心脏介入存在的问题及展望

胎儿心脏介入的时机。目前，胎儿心脏介入主要在20周以后进行，理论上，如果有可能，胎儿介入越早获益会越大。这需要更早的诊断和更清晰的超声图像进行引导，同时，需要能更早用于胎儿心脏介入的器械才能完成。

胎儿的体位是能成功进行宫内干预的关键之一。但胎儿大多数处于脊柱朝前的体位。建立创伤小且能精确控制胎儿体位的方法对胎儿心脏介入有较大意义。另外的解决方案是研制可以拐弯的穿刺介入设备，以满足不同胎儿体位需求。研制专用的胎儿心脏介入设备有可能让胎儿心脏介入更普遍，更有效。

胎儿心脏介入影响因素很多，很难进行双盲随机对照研究，因此多中心合作、多学科合作以扩大研究样本量，得出更可靠的临床研究结果尤其重要。随着对瓣膜狭窄/闭锁导致心室发育不良机制的深入研究，对此类疾病的宫内药物干预也许是将来的另一个研究方向。

参考文献：略。