皮肤病理学习之角化棘皮瘤
角化棘皮瘤是一种具有自限性的毛囊和漏斗状毛囊鞘的鳞状细胞肿瘤，最常表现为圆顶状结节，中央呈火山口样，其内充满角蛋白，其主要特点是快速生长、具有稳定期和可自发性消退。不再推荐使用角化棘皮瘤型鳞状细胞癌或爆发性鳞状细胞异型增生等术语。
本病主要局限于有毛发的日光暴露的皮肤，多累及肤色较浅的中老年人。西方国家的研究显示肿瘤好发于面部。但一项大型队列研究指出，头颈部及躯干部相对较低（约7-12%），而大多数病变位于四肢末端。
临床特征：角化棘皮瘤样鳞状细胞癌可能与角化棘皮瘤非常相似。
角化棘皮瘤的发展主要与紫外线（UV）辐射有关，且既往有皮肤癌或癌前病变病史的人群发生率相对较高。大多数病变为自发发生，但与鳞状细胞癌不同，许多角化棘皮瘤似乎是对皮肤损伤的一种反应，包括局部创伤（如注射部位、皮肤手术或移植、纹身等）、感染（如人乳头瘤病毒、人多瘤病毒）和化学致癌物等。免疫抑制、遗传性DNA修复缺陷（如色素性干皮病和Muir-Torre综合征）与角化棘皮瘤发生率增加有关。
接受BRAF抑制剂治疗的患者在开始治疗后几周内容易发生多发性良性疣状角化病和角化棘皮瘤，或角化棘皮瘤型鳞状细胞癌。
角化棘皮瘤通常是轻度间歇性UV损伤皮肤引起的增生，而典型鳞状细胞癌是主要发生在重度UV损伤皮肤的肿瘤；角化棘皮瘤和典型鳞状细胞癌具有一些相同的驱动基因突变，如RAS；肿瘤抑制信号通路异常（如p53、CDNK2A）似乎对典型鳞状细胞癌的发展至关重要，但在角化棘皮瘤（无非典型特征）中通常少见；p53（无表达或弥漫性）和Ki67不规则分布多见于典型的鳞状细胞癌。
大体表现：病变可呈结节状、圆顶状，边缘光滑而中央发生角化。
组织病理学：在活检发现的或早期增生性角化棘皮瘤中，典型改变包括自漏斗状（中央）区域到毛囊鞘（外周）的成熟模式，并缺乏提示恶性的特征，如不规则成熟模式、角化不全为主、外周1-3个细胞以外的异常有丝分裂活动和细胞多形性、棘层松解、毛囊黏液、深部不规则浸润性生长和基质/炎症反应等。Ki67与p53仅在外周细胞表达的特征对角化棘皮瘤较为典型。而角化棘皮瘤样鳞状细胞癌可显示异常p53表达（无表达或弥漫性/块状染色模式）和外周细胞以外的异常Ki67表达等。
经典的组织病理学改变：表皮增生伴大的嗜酸性角质形成细胞；中央凹陷伴角化栓形成(在病变早期可能不太明显)；中央角质栓外周边缘的表皮呈“口唇状”或“拱壁状”；肿瘤与周围间质分界清楚；真皮内具有混合炎症浸润。
角化棘皮瘤可能与其他肿瘤相关，包括脂溢性角化病，偶见病毒疣、日光性角化病、基底细胞癌或其他恶性肿瘤。
对于诊断具有挑战性的病变，无法确定为角化棘皮瘤或角化棘皮瘤样鳞状细胞癌时，可使用恶性潜能不确定的角化棘皮瘤样鳞状增生性肿瘤这一术语。
典型和退化的角化棘皮瘤不需要分期。恶性潜能不确定的病变可按鳞状细胞癌的系统进行分期。
迄今尚无法预测角化棘皮瘤的可能活动性生长或持续时间，以及是否会产生显著的组织破坏。一般认为典型的角化棘皮瘤及相关亚型无转移潜能，大多数所谓恶性病例可能是误诊。角化棘皮瘤，特别是发生中央面部位置的病变，可能显示神经周围和/或静脉侵犯。有研究发现角化棘皮瘤中组织学表现为鳞状细胞癌的比例为5.7%，其中<70岁的年轻个体中发病比例较低（3.6%），但>90岁的个体中发病比例较高（13.9%）。
由于角化棘皮瘤具有自限性和自发消退的特点，对于典型病例可以选择观察等待，特别是较小的病变、非面部位置、患者能接受定期随访的情况下。 患者可能需要3-6个月时间才能完全消退。
手术切除对面部或暴露皮肤的病变较适用，尤其是较大或生长迅速的病变、诊断不确定需要病理确诊，或 患者强烈要求手术治疗时。
参考自：1.皮肤肿瘤WHO分类第五版；2.UpToDate更新内容；3.Kwiek, Bartlomiej; Schwartz, Robert A. (2016). Keratoacanthoma (KA): An update and review. doi:10.1016/j.jaad.2015.11.033
单发散发型是最常见的角化棘皮瘤（Keratoacanthoma）。病变初始表现为微小的丘疹。成熟的角化棘皮瘤呈圆顶状或芽状，边界清，中央脐凹，并有角化栓。
多发性持续性角化棘皮瘤。
A：位于病变周边的上皮唇部分延伸并覆盖中央角化栓。B：角质形成细胞呈毛玻璃样外观，伴有淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。
