神经外科手术记录

神经外科手术记录 来源于规培教材

1.开颅肿瘤切除术

全麻插管成功以后，患者取仰卧位，头偏向右侧约45°，头架固定，神经导航注册，术野常规消毒铺巾。在神经导航定位下，设计左侧额颞大问号形切口，切开头皮，翻开皮肌瓣，左侧额颞游离骨窗形成，以额叶为主。翻开骨瓣，可见肿瘤已经侵犯颅骨，并长穿硬膜。硬膜四周悬吊。剪开肿瘤基底硬膜,分块切除肿瘤,行瘤内减压,肿瘤灰红色,质地软,血供极其丰富,有皮层供血。瘤内减压后,仔细剪开肿瘤基底硬膜,暴露肿瘤与脑组织的边界,仔细分离,见肿瘤与周围脑组织的界面不清,部分粘连紧密,沿着肿瘤周边仔细分离,最后肿瘤达肉眼全切除,基底硬膜一并切除,达Simpson I类全切。瘤腔内严密止血,见脑压低于骨窗,搏动好,取人工脑膜,严密修补缝合硬膜。硬膜外严密止血,置负压引流一根,骨瓣弃除，缝合头皮各层。

2.全麻下行经右侧乙状窦前入路听神经瘤切除术。

  全麻插管成功后,患者左侧卧位,常规消毒铺巾。上头架固定头部,行右CPA 直切口(乙状窦后),切开皮肤、皮下组织、枕下肌肉层,到达枕骨,牵开器将枕部肌肉向两侧牵开,显露右侧枕骨鳞部。颅骨钻2孔,铣刀铣下椭圆形骨辫约4cmx5cm。骨窗范围显露外侧横窦-乙状窦交界,骨蜡封闭开放的乳突气房。沿乙状窦后弧形剪开硬脑膜，脑压略高,于右脑桥小脑角池放液,脑回缩满意。沿小脑外侧探查脑桥小脑角,可见肿瘤位于脑桥小脑角,肿瘤呈实性,黄白色,质地中等,血运丰富,包膜完整,与周围组织界限较清,但与脑组织及脑神经有粘连,基底位于内听道,磨除部分内听道后缘骨质,分块瘤内切除肿瘤，并切除内听道段肿瘤，见面神经位于肿瘤下极；最后沿肿瘤四周分离，分离后全切肿瘤，大小约4cmx3.5cmx3cm。术中电生理监测同侧面神经保留，后组脑神经、三叉神经等均予保护良好。瘤腔覆盖速即纱止血。磨除内听道骨质处粘合肌肉封闭，护士清点敷料器械无误，缝合硬膜，骨瓣复位固定，分层缝合肌肉、筋膜、皮肤，手术顺利。

3.冠状切口右额开颅肿瘤切除术。

患者插管全麻成功后，患者取仰卧位。常规碘酒(4%)和酒精(75%)消毒后铺巾,头皮浸润麻醉,行冠状切口切开,充分暴露右额骨质,颅骨钻2孔骨瓣铣下保留,硬膜四周严密悬吊,硬膜张力略高 250ml甘露醇快速静点降低颅内压,“弧形+放射”状剪开硬脑膜,释放脑脊液后,经右额底向视交叉池探查,于双側视交叉之间即可见灰黄色病变,囊性,其内有黄绿色囊液,裳壁上有少许钙化，血供一般,与周围脑组织边界尚清。先释放部分囊液,沿囊壁周边分离并分块切除，大小约3cmx4cmx4cm,最终肿瘤镜下全切除。囊壁后方可见有垂体柄，术腔严密止血,术腔反复冲洗清亮,双侧视神经保护完好。脑组织搏动好,硬膜严密缝合,与护士清点棉片、棉条等手术用品无误后,骨瓣复位,逐层缝合肌肉、皮下及皮肤,术毕再次与护士清点棉条等手术用品无误，手术顺利，术后回病房监护。

4.CPA区占位开颅切除术

全麻插管成功后,患者右侧卧位,常规消毒铺巾。上头架,行左CPA直切口,切开皮肤、皮下组织,枕下肌肉层,到达枕骨,牵开器将枕部肌肉向两侧牵开,显露左侧枕骨鳞部。颅骨钻2孔,铣刀铣下椭圆形骨瓣约4cmx5cm。骨窗范围显露外侧横窦-乙状窦交界,骨蜡封闭开放的乳突气房。沿乙状窦后弧形剪开硬脑膜,颅内压略高,于左脑桥小脑角池放液,脑回缩满意。沿小脑外侧探查脑桥小脑角,可见肿瘤位于左侧CPA 池、桥前池及鞍上池,肿瘤呈白色,有珍珠样光泽,质地中等,血运不丰富,位于脑外,与周围组织界限较清,包绕三叉神经,面、听神经,展神经及后组脑神经等结构，于神经血管间隙内分块切除肿瘤，最终全切肿瘤,大小约4.5cmx4cmx3.5cm。术中三叉神经,面、听神经，展神经及后组脑神经等结构均予保护良好。瘤腔覆盖速即纱止血。护士清点敷料器械无误,缝合硬膜,骨瓣复回固定,分层缝合肌肉、筋膜、皮肤,手术顺利。术毕返ICU病房。

5.一期行“内镜下经鼻蝶斜坡脊索瘤切除术”,残余桥前池及鼻咽后下部病变二期开颅手术切除

手术经过:术中切除右侧中鼻甲,弧形切开黏膜,微钻扩大蝶窦开口,磨除蝶窦前壁从蝶窦内向下探查,见肿瘤位于斜坡硬膜外,边界清楚,色灰红,质地坚韧,血运丰富,严重破坏斜坡骨质,肿瘤压迫咽后壁向前突出,分块切除肿瘤,对于斜坡区的肿瘤尽量切除,肿瘤前方与咽后壁黏膜粘连紧密,留下薄层未强行切除,肿瘤大部分切除约3cmx4cmx3cm大小,人工硬膜重建鞍底,耳脑胶封闭,鼻腔油纱条填塞,术毕。

3个月后患者再次入院，经积极术前准备在全麻下行“右枕下开颅远外侧入路肿瘤切除术”。

手术过程:患者全麻插管后,取左侧卧位,Mayfield 头架固定头部,取后正中右拐切口,上方至上项线,下方至 C4 水平,依次切开皮下、肌肉,暴露出枕骨鳞部及 C1后弓,颅骨钻孔,铣刀形成 6cmx7cm 大小的游离骨瓣,硬膜张力中等咬除枕骨大孔后缘,向外咬除 2~3cm 至枕髁,咬除部分枕髁,环椎后弓咬除,向外至椎动脉切迹。硬膜放射状切开,枕大池放液,抬起小脑外下面,至脑干腹侧,可见硬膜局部膨隆,切开硬膜,见肿瘤色灰,质地脆,血运中等,小心保护舌咽、迷走、副神经及舌下神经椎动脉等结构,分块大部切除肿瘤约3cmx4cmx4cm大小,严密止血,瘤腔内填塞明胶海绵,取免缝合人工硬膜覆盖于硬膜瘘口处,耳脑胶粘合,严密缝合硬膜,骨瓣还纳,钛夹固定，分层缝合肌肉、皮下及头皮，术终。

6.急诊在全麻下行经冠状切开开颅双侧额叶脑挫裂伤、脑内血肿清除术+去骨瓣减压术。

术中暴露硬脑膜后,可见硬脑膜张力高,打开硬脑膜后可见脑组织压力高、脑搏动弱,皮层呈大片暗紫色挫伤表现。切开皮层可见脑内血肿涌出。仔细清除挫伤灶、脑内血肿后,脑组织压力仍较高,但脑搏动恢复。手术野止血后,留置颅内压检测硬膜下探头，弃置双额骨瓣，依次关颅。

7.开放性颅脑损伤手术记录

患者取仰卧位,先由颌面外科及眼科清创缝合后，再由我科清创缝合，由患者头皮裂开入路,常规消毒,铺巾。切开残留头皮,过氧化氢溶液及艾力克再次重洗创腔,清除血凝块及碎骨片，见脑膜破裂,脑组织挫裂伤并血肿形成,量约30ml。清除挫裂伤脑组织，严密止血,缝合及修补脑膜,安置皮下引流管一根。逐层缝合肌肉、帽状腱膜及头皮。手术顺利，术中出血约1000ml，术后患者返病房继续观察治疗。

8.狭颅症全麻下行颅骨广泛切开术

全麻满意后,做半颅大切口,始于一侧额颞部发际,沿额骨粗隆中部转向中线,经矢状缝至人字缝尖,再由此呈弓形向下,平行于人字缝,止于距耳廓2cm 处,形成一个大的头皮瓣,并越过颞肌上缘,翻向颞侧。沿切口环形切除颅骨骨膜,宽3cm,再于额顶和顶枕部各切除一块骨膜,约2cmx2cm。沿头皮切口线内1cm处钻孔,孔间距离为3~4cm。矢状窦旁钻孔应离中线约 2cm,颞部钻孔位于颞肌上缘。由于颅内压较高,钻孔处可见脑膜呈泡状膨出，因此，要输入甘露醇降低颅内压,待出现脑搏动后再行颅骨切除。在骨孔间咬开颅骨，骨沟宽1.5cm,形成一椭圆形的额、顶、枕骨辦,再在基底部中央处做一“T”形骨沟,其前后各保留一宽 0.5~1.0cm 的骨桥。此外,还可在颅骨中央向中线垂直咬开一骨沟,达对侧中线旁,使颅腔充分扩展。彻底止血后，皮下置引流片，缝合头皮。

9.脑室-腹腔分流术

手术分两组分别进行。1.定点：取枕骨结节上6cm、距中线 3cm 的一点为中心，纵行切开头皮长约3cm，用乳突牵开器拉开切口，有效止血。暴露出外板，钻孔，出血用骨蜡止血。电凝脑膜，在钻孔的中心点“十”字形切开硬膜，能容下9个穿刺针的大小即可。将冲洗完的脑室引流管插入配套的针芯，平行于矢状面向眉弓中点的方向刺入，刺入4~5cm 拔出针芯，如有脑脊液流出则向后撤出直到脑脊液不再流出为止，然后再向前送入2cm。将脑室管的转弯器固定在钻孔的骨缘上，使脑室的引流管拐弯，以避免引流管成角而使引流不畅，固定引流管使其不能随意活动。2.与此同时，腹腔组的人员在剑突下正中线上切开长5cm的切口，只切至前鞘，沿皮下用通条向颈部做皮下隧道，隧道打在深筋膜的表面上。在锁骨上做一个小的切口，将通条引出，用粗线绑到尖端，将线引到腹部的切口处，将腹腔管的上端绑到线上引到颈部的切口处。3.头部组沿头部切口的上端向外弧形切开，使头部的皮瓣呈近似于1/4圆。在这个1/4的暴露处，放置脑室-腹腔引流管的核心部件--调节器，在切口的最外端做隧道至颈部的切口处，将腹腔引流管引到该处，用调节器械连接脑室管与腹腔管，调试引流装置看是否通畅，将腹腔管取下来。4.调试完毕后，腹腔组切开腹腔，找到肝圆韧带，将腹腔管的远端置到肝上约15cm固定在肝圆韧带上，使其不能移动到肝下为目的。5.此时再将腹腔管与调节器连接调试是否通畅(此时,因看不到腹腔管的远端,只要调节器的泵能压下就说明是畅通的，还可以通过泵看到脑脊液有无出血的情况)。6.两组同时缝合切口。术毕。

10.全麻下行枕骨大孔减压术。

患者全麻满意后，采用俯卧位,上体抬高屈头,头架固定头部,术区常规消毒铺巾。后颅窝正中切口,切口从枕外隆马至第五颈椎棘突,沿中线切开软组织,显露部分枕骨骨质及环椎后弓。颅骨钻孔后咬除内陷部分枕骨约3cmx4cm,咬开枕骨大孔后缘2.5cm,咬除环椎后弓宽约2.0cm,切除环枕韧带。见后颅窝硬膜逐渐外膨呈双弧形,在环枕部纵行切开硬膜外层,硬膜裂开。硬膜外止血满意后逐层缝合软组织、皮下、皮肤。术毕。

11.颅底凹陷症全麻下行口咽入路齿状突、部分斜坡、寰椎前弓及枢椎体切除+后路复位植骨融合内固定术。

采用口腔自动牵开器开大口腔,显露硬腭、软腭、悬雍垂与咽后壁,用两根细软胶管分别自左、右鼻腔穿入,经口咽分别绕过悬雍垂两侧拉出口腔,将软腭向上牵拉,用纱布填塞咽喉下部防止血液及冲洗液进入气管。软腭中线处切开黏膜、咽缩肌,切口长3~4cm,电凝止血,并向两边钝性剥离,显露 C1、C2 椎体前弓前面。分离清除横韧带、翼状韧带,切除齿状突,充分显露腹側硬膜。取髂骨松质骨以备融合用。前路手术完毕后，牵引颅骨状态下将患者置于俯卧位,自枕外隆凸至C7棘突做纵切口。行枕骨大孔扩大和寰椎后弓切除,切除明显下疝的小脑扁桃体,缝合硬膜。行枕颈固定，植骨融合,结束手术。

12.全麻下行右侧枕下乙状窦后“锁孔”入路三叉神经微血管减压术。

取左侧卧位,取右侧枕下乙状窦后直切口,长约5cm,切开皮肤、皮下及肌层,暴露颅骨,颅骨钻孔两个,铣刀开颅,形成游离骨瓣,暴露右侧横窦和乙状窦交角处,弧形剪开硬脑膜,翻向乙状窦方向,显微镜下缓慢释放脑脊液,轻轻牵拉右侧小脑半球,松解剪开右侧脑桥小脑角池的蛛网膜,继续释放脑脊液,暴露右侧面、听神经和三叉神经。右侧三叉神经REZ区可见右侧小脑上动脉分支迂曲压迫,三叉神经根部可见明显压迹,分离后用Tcflon 棉予以垫开,见右侧三叉神经及其REZ区减压充分。生理盐水反复冲洗术腔，未见明显活动性出血,硬脑膜严密缝合,颅骨用钛链钛钉固定后依次关颅。

13.全麻下行右侧枕下乙状窦后“锁孔”入路面神经微血管减压术。

取左侧卧位,取右侧枕下乙状窦后直切口,长约 5cm,切开皮肤、皮下及肌层,暴露颅骨,颅骨钻孔两个,铣刀开颅,形成游离骨瓣,暴露右侧横窦和乙状窦交角处,弧形剪开硬脑膜,翻向乙状窦方向,显微镜下缓慢释放脑脊液,轻轻牵拉右侧小脑半球,松解剪开右侧脑桥小脑角池的蛛网膜,继续释放脑脊液,暴露右侧面、听神经和后组脑神经。右侧面神经 REZ 区可见右侧小脑前下动脉分支迂曲压迫,面神经根部可见明显压迹,分离后用 Teflon 棉予以垫开,见右侧面神经及 REZ区减压充分。生理盐水反复冲洗术腔，未见明显活动性出血，硬脑膜严密缝合，颅骨用钛链钛钉固定后依次关颅。

14.全麻下行左侧额颞顶开颅颅内电极埋置术。

患者取平卧位,Mayfield头架固定,取左侧额颞顶“马蹄型”手术切口,长约 25cm,常规碘酒、酒精消毒铺巾后,切开皮肤、皮下组织和帽状腱膜,皮肌瓣向颞侧翻,剥离骨膜后,颅骨钻孔2个,铣刀开颅形成骨瓣,硬脑膜悬吊止血。马蹄形剪开硬脑膜,翻向颞侧。术中行皮层 EEG监测,根据术中皮层 EEG监测情况，于左侧额顶叶放置2片32点片状电极,电极覆盖左额灰质异位区和中央前后回。清点器械、棉片无误后严密缝合硬脑膜,硬脑膜外放置一 14F 外引流管,回纳骨瓣，用3枚肽链6颗钛钉固定骨瓣，逐层缝合切口。

15.局麻+全麻下行微电极导向立体定向下双侧 STN-DBS。

患者在局麻下安装立体定向头架,行颅脑 MRI扫描,在磁共振工作站计算双侧STN的三维坐标。患者回手术室取仰卧位,头架固定后,取双额部弧形切口,长约 10cm,常规碘酒、酒精消毒铺巾后,切口用1%利多卡因局部麻醉后,切开皮肤、皮下组织和帽状腱膜,剥离骨膜后暴露双侧额骨,双侧额骨各钻孔一个,并“十”字切开硬膜。根据STN三维坐标安装记录微电极,并探测STN的细胞放电信号,计算出STN的长度。根据STN的长度测量出刺激电极安放的位置。术中测试患者的症状改善情况满意后,安装双侧STN电极并固定电极的位置,缝合头皮切口。然后患者行气管内插管全麻,取右侧锁骨下一横指手术切口,长约7cm,右侧耳后直切口,长约3cm,常规消毒铺巾后,先切开右侧锁骨下切口,形成一皮下囊袋，再切开右耳后切口,打开原有额部切口,将双侧电极经耳后、颈部、锁骨串通皮下隧道和刺激发生器相连,并固定发生器的位置。清点棉条、纱布无误后,彻底止血,逐一缝合切口。