SOAP病例模版 高血压

主诉、病史（S）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。

      患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170~179/90~100mmHg，期间最高血压曾达220/102mmHg，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。

      既往有慢性胃炎、失眠等病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。

      患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。

查体、辅助检查（O）：

      BP165/76mmHg， P68次／分，R17次／分，T 36.9℃，体重51Kg

      神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。

     实验室检查结果：血钾 3.70mmol/L，血钠138.1mmol/L，葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl，肌酐1.01mg/d，甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋,91mg/d。

     心电图：异常T波。

诊断、评价（A）：

     根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为：

     1.高血压病2级中危组  

     2.高脂血症。

     患者病史较长，血压尚未达到理想范围。

处理计划（P）：

诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底；

          2.三个月后复查血脂。

治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。

          贝那普利片  5mg，口服，每天1次

          硝苯地平缓释片  10mg，口服，每天2次

          非洛贝特胶囊  200mg，口服，每晚1次

健康指导：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；

          2.低盐、低脂饮食；

          3.精神放松、保持愉快心情；

          4.选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；

          5.按时按量服药。

                                                           医生签名：

这个病例大家觉得如何，其实是不太符合SOAP的书写模版的，这个写出来会被扣分。

病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的

小事而漫不经心，要对别人和后任负责。”——张孝骞

1. SOAP评分表 项目 评分标准 分值 得分 S主观资料（25分） 1、格式：按主要健康问题，逐一描述。 5 2、主要书写内容： （1）主诉 2 （2）主要症状描述、病情演变 5 （3）诊治经过及结果 3 （4）相关病史 3 （5）家族史 2 （6）生活方式、心理及社会因素   5 O客观检查（15分） 1、体检的结果 8 2、实验室检查及辅助检查等 5 3、相关心理测验等其他评估 2 A评价（25分） 1、主要诊断 8 2、存在的危险因素与健康问题 10 3、并发症或其他临床情况 4 4、患者的依从性 2 5、家庭可利用的资源 1 P处置计划（35分） 1、进一步诊查计划； 6 2、治疗计划： （1）药物治疗及相关问题 10 （2）非药物治疗——行为干预计划，饮食、运动等健康教育指导、注意事项等 。 15 3、随诊要求。 4 合计

住院医师规范化培训

SOAP病例汇报评估指南

（2022年版）

主观-客观-评价-计划（Subject-Objective-Assessment-Plan，简 称SOAP）病例汇报评估是住院医师以SOAP框架模式进行病例汇 报，指导医师进行评估及反馈的形成性评价方式。

1  目的

提高住院医师临床思维能力，训练住院医师语言表达能 力，加强胜任力的培养。

2  形式

SOAP病例汇报评估由培训基地统筹管理，专业基地统一 组织安排，指导医师和住院医师协商发起，住院医师以SOAP 框架模式进行病例汇报，指导医师按照统一的评估量表，对 住院医师病例汇报情况进行评估并予以反馈和指导。

3.  组织安排

3.1  组织工作  SOAP病例汇报评估由培训基地统筹管理，

各专业基地组织实施，包括制订评估计划及教学督导要求、 统一教学实施程序、开展指导医师及住院医师培训等。

3.2  培训安排

3.2.1  指导医师培训  参加评估的指导医师必须接受SOAP 病例汇报评估培训，掌握评估量表的指标细则、流程和规范 实施的要求。

3.2.2  住院医师培训  建议组织住院医师进行SOAP病例汇   报评估培训，使住院医师充分理解形成性评价的目的和意义， 熟悉评估的流程和要求。

3.3  评估频次  住院医师在规范化培训期间，应根据专业

基地教学要求进行SOAP病例汇报评估。建议对住院医师每两 周评估1次，视住院医师能力的提升，可以适当减少频次为  每月或每两个月1次。

4  准备工作

4.1  病例选择  由住院医师和（或）指导医师筛选病例， 主要为培训细则要求掌握或熟悉的病种。病例可选择住院 （新入院或正在住院）患者或门急诊患者。

4.2  指导医师的准备  熟悉选定的病例具体情况，准备好  SOAP病例汇报评估记录单。选择适宜的场所，便于一对一给 予住院医师反馈。

4.3  住院医师的准备  熟悉患者病情，查阅相关参考资料， 做出诊疗计划，按照SOAP病例汇报模式进行准备。

5  实施

5.1  观察与记录（3～5分钟） 住院医师按照SOAP框架模式 进行病例汇报，指导医师直接观察整个过程。住院医师汇报 时须按照SOAP框架模式，选择与患者目前情况密切相关的内 容进行针对性汇报，层次清晰、重点突出、思维缜密、语言 流畅。指导医师在观察过程中原则上不提示、不指导、不评 价，不做出任何影响住院医师的行为，包括语言、眼神及其 他肢体动作等。

指导医师根据评估量表逐一评估住院医师优点和不足， 并重点记录。评估项目主要包括两部分，第一部分是内容完 整性的评估，第二部分是总体评估。评估项目中的评估点包 括：

5.1.1  主观资料  患者基本情况、主要症状、主要伴随阳 性/阴性症状、相关处理与反应， 以及既往史、个人史、家 族史、社会生活史等相关情况说明。

5.1.2  客观资料  包括生命体征、心肺基本查体、重要阳 性/阴性体征，重要辅助检查结果， 以及辅助设备治疗参数 等相关情况说明。

5.1.3  评价  简单总结资料后列举问题，分析问题的原因  （依据）、问题轻重程度及预后判断等。 问题可以是诊断与 鉴别诊断，也可以是心理、社会问题等。

5.1.4  计划  针对患者的问题，制订进一步检查和治疗计 划， 以及治疗后预期目标、随诊时间与项目。

5.1.5  总体评估

（ 1）资料收集：条理清晰、重点突出汇报收集到的资 料。

（ 2）列举问题：基于收集的资料，合理且符合逻辑地 列举问题。

（ 3）诊疗计划：基于列举的问题，结合循证证据与个 体情况，提出诊疗计划。

（ 4）组织效能：按照SOAP框架模式汇报，言简意赅。

（ 5 ）沟通表达：语言表达流畅，体现良好的沟通合作

能力。

（ 6）职业素养：体现以患者为中心的理念。

（ 7）整体表现：住院医师表现的综合评估。

5.2  项 目评级  SOAP病例汇报项目评级主要包括两部分。

第一部分是SOAP分项内容的完整性，分为内容不适用评 价、完全遗漏、部分遗漏、完整。

第二部分是总体评估,采用5级评估法,1-2级表示住院 医师表现未达要求,3级为达到要求，4-5级表现优秀。

5.3  指导医师反馈  应在评估后即时进行反馈，遵循针对  性、互动性、建设性、鼓励性的原则，包括口头反馈和书面 反馈。反馈后，请住院医师及指导医师对于本次评估的满意 度进行评分，并分别签字。

5.4  资料归档  指导医师和住院医师共同完成评估表中所 有填写项目。评估结束后，评估表等资料完整归档。

6  注意事项

（ 1）建议将SOAP病例汇报评估的理念和方法用于日常  病房、门急诊等临床工作中，覆盖入院到出院的全过程， 比 如交接班、查房汇报等，并熟练掌握。

（ 2）根据住院医师的年资不同，指导医师应设定不同  的要求。第一年住院医师注重形式，按照SOAP框架完整地完 成病例汇报。随着住院医师能力提升，应更关注病例汇报的 内涵，强调问题导向、重点突出、逻辑清晰，培养住院医师 的临床思维能力。

7  其他说明

本指南适用于全国各住院医师规范化培训基地开展的

SOAP病例汇报评估活动，各基地可以根据实际情况进行适当 调整，但不能偏离其基本框架。

8  附件

住院医师规范化培训SOAP病例汇报评估表（指导医师使 用）

附件

住院医师规范化培训 SOAP 病例汇报评估表

时间：        年     月      日     地点：口病房  □门诊  □急诊  □ICU  □其他

住院医师：                  □第一年  □第二年  □第三年 □其他           

指导医师：                  □主任医师  □副主任医师   □主治医师

患者资料： 年龄：        岁   性别： □男  □女    □初诊  □复诊

诊断：                                病情复杂程度：  □低  □中  □高

第一部分：SOAP 分项内容的完整性

评估指标

不适用评价

内容完全遗漏

内容部分遗漏

内容完整

主观资料

1. 基本情况（年龄、性别等）

2. 主要症状描述

3. 主要伴随阳性/阴性症状

4. 相关处理及反应

5. 其他相关情况说明

客观资料

1. 生命体征

2. 心肺基本查体

3. 重要阳性和阴性体征

4. 重要辅助检查

5. 其他相关情况说明

评价

1．简单总结

2． 列举问题

3． 分析问题的原因/依据

计划

1．安排辅助检查

2．安排治疗和健康指导

3. 随访时间与项目

第二部分：总体评估

评估指标

未达要求

符合要求

表现优秀

1

2

3

4

5

1.资料收集

2.列举问题

3.诊疗计划

4.组织效能

5.沟通表达

6.职业素养

7.整体表现

直接观察时间：              分钟；

反馈时间：

 分钟

指导医师对评估的满意程度：低 □ 1

□2  □ 3

□4  □5  □6  □7

□8

□9 高

住院医师对评估的满意程度：低 □ 1

□2  □ 3

□4  □5  □6  □7

□8

□9 高

指导医师的评语：

住院医师签字：                        指导医师签字：        

表格变形了，附件有文档，是doc模式，自己下载看