大道至简！《加速消除乙型肝炎病毒感染：扩大预防和治疗专家建议》要点解读

中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年更新了《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》[1]，积极扩大了抗病毒治疗的适应证，得到国际肝病学界的关注和高度评价。然而，由于乙型肝炎病毒（HBV）感染人群庞大，自然病程复杂、现有抗病毒药物的临床治愈率较低，且在不同人群中的疗效不尽相同，尤其是对于一些特殊人群抗病毒治疗的临床研究证据还不够充分。因此，在CHB预防和治疗方面还有一些未能达成共识的问题，比如简化治疗策略的制定，HBV DNA定量值的评价、启动抗病毒治疗的丙氨酸转氨酶（ALT）的阈值、全人群筛查、成人乙型肝炎疫苗接种，以及包括「不确定期」患者在内的一些特殊人群的治疗等方面。

针对这些问题，中华医学会肝病学分会肝炎学组邀请有关专家，在梳理相关证据和意见的基础上，形成了《加速消除乙型肝炎病毒感染：扩大预防和治疗专家建议》[2]（以下简称专家建议），旨在进一步扩大CHB的预防与治疗，助力早日实现2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害的目标。

本文就该专家建议主要提出的4个要点问题进行简要解读。

要点1：简化治疗策略

全球病毒性肝炎消除策略正不断朝着简化治疗迈进，无论是WHO最近更新的CHB防治指南，还是我国2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称2022版指南），均将扩大治疗人群，简化治疗摆在了首要位置。

但我国HBV感染人群众多，且感染病程相对复杂，在抗病毒治疗理念上应该更新，其中简化治疗的理念尤为重要，可以帮助2022版指南在更广阔的区域中更好地践行。为此该专家建议提出了更为细致的简化治疗策略，即对于慢性HBV感染者是否启动抗病毒治疗，可按照HBV DNA、年龄、家族史、ALT水平的顺序予以依次评估（如下图）。

若HBV DNA阳性且年龄>30岁，立即治疗；对于HBV DNA阳性但年龄<30岁的患者，如有乙型肝炎肝硬化或肝细胞癌家族史，立即治疗；HBeAg阳性、年龄<30岁的患者建议肝活检或无创检查评估后决定是否立即治疗；如无家族史，但ALT>正常值上限（ULN），同样应该启动抗病毒治疗。

总之，从上图可以看到，治疗流程大大简化，最大限度地让2022版指南中关于积极启动抗病毒治疗的理念得以惠及更多患者，让符合适应证的患者尽早启动治疗。

要点2：HBV DNA定量和ALT治疗阈值的设定

作为CHB患者启动抗病毒治疗的两个重要指标，HBV DNA定量和ALT治疗阈值的设定在该专家建议中也给出了具体的推荐建议（更新要点见下表）。

在HBV DNA定量方面，该专家建议指出，所谓LLOD是指可检测到最低的扩增信号但无法定量，而LLOQ是指检测到最低的可定量下限。因此，CHB诊断和疗效评价需以LLOQ而不是以LLOD为标准。低病毒血症和很低病毒血症（VLLV）的HBV DNA判定也都是以LLOQ为准。

在ALT正常值上限和治疗阈值方面，在该专家建议中，建议在不改变医院规定的ALT ULN前提下，对正常高值（0.5-1.0×ULN）的患者启动抗病毒治疗，更进一步地扩大了治疗人群。

要点3：全人群筛查和成人乙型肝炎疫苗接种

该专家建议加强对乙型肝炎扩大筛查的推荐力度，并指出了筛查后管理的重要性，筛查与筛查后诊治结合也可产生更高的成本效益（具体推荐建议见下表）。

该专家建议指出成人HBV感染筛查是最具有成本效益比的方法，并给出了筛查时要检查的HBV感染相关的3项指标（乙肝表面抗原（HBsAg）、抗-HBs和抗-HBc）。鉴于我国在CHB筛查后管理方面有待完善，该专家建议还指出可根据3项筛查指标的结果进行进一步的诊断和治疗，或疫苗接种。

在成人乙肝疫苗接种方面，由于目前我国乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，因此2022版指南对于成人是否应该接种乙型肝炎疫苗，没有给出具体的推荐意见。但根据美国免疫实践咨询委员会（ACIP）发布的成人乙型肝炎疫苗接种的推荐意见[3]，该专家建议指出有必要为我国成人乙型肝炎疫苗接种提供建议（具体推荐建议见下表）。

要点4：特殊人群的抗病毒治疗策略

①HBsAg阴性乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗策略（推荐建议见下图）

针对乙型肝炎肝硬化患者，2022版指南提到临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBV DNA水平及HBeAg阳性与否，只要HBsAg阳性就启动抗病毒治疗。但对于出现自发清除或抗病毒治疗[核苷（酸）类似物（NAs）或干扰素（PEG-IFNα）]后HBsAg阴转的乙型肝炎肝硬化患者，是否还要进行抗病毒治疗仍存在争议。近年来研究显示，HBsAg阴性的乙型肝炎肝硬化患者发生肝细胞癌及相关死亡风险高于无肝硬化患者[4]，因此，对于HBsAg阴性的乙型肝炎肝硬化患者，无论是何种原因，都应该继续抗病毒治疗。 ②临床（功能性）治愈优势人群的抗病毒治疗策略（推荐建议见下图）

③「不确定期」患者的抗病毒治疗策略（推荐建议见下图）

④合并感染和并发症患者的抗病毒治疗策略（推荐建议见下图）

可以看到，该专家建议在2022版指南的基础上更进一步扩大了抗病毒治疗适应证，并提出了能更广泛践行的简化治疗策略。这足以体现了我国肝病学专家在迈向「全治」策略的坚定信念和决心。相信随着研究的不断深入和医学证据的不断积累，终将过渡到全面实现「全治」策略时期，最终惠及更多CHB患者。

参考文献：

[1]中华医学会肝病学分会 , 中华医学会感染病学分会 . 慢性乙型肝炎防治指南 (2022 年版 )[J]. 中华肝脏病杂志 , 2022, 30(12): 1309- 1331.

[2]中华医学会肝病学分会肝炎学组，中华肝脏病杂志编辑委员会. 加速消除乙型肝炎病毒感

染：扩大预防和治疗专家建议[J]. 中华肝脏病杂志, 2024, 32(6):497-503.

[3]Weng MK, Doshani M, Khan MA, et al. Universal hepatitis B vaccination in adults aged 19-59 years: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices-United States, 2022[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2022, 71(13):477-483.

[4]Kim GA, Lim YS, An JY, et al. HBsAg seroclearance after nucleoside analogue therapy in patients with chronic hepatitis B: clinical outcomes and durability[J]. Gut, 2014, 63(8):1325-1332.