病例从指南、专家共识、行业标准，看导管相关血流感染的处置

病例信息

【患者信息】：年轻女性，35岁，居民，无业。

【主诉】：确诊IgA肾病7年余，血透1年余，畏寒、发热1周。

【现病史及既往史】：患者7年前因尿检异常，于北京某医院行肾穿刺检查，诊断为IgA肾病，平素应用护肾药物治疗，具体不详，病情逐渐加重，3年前血肌酐进行性升高，于1.5年前进入透析替代治疗阶段，于“北京航天医院”给予右颈内静脉半永久置管术，并行左前臂动静脉造瘘术后，因内瘘成熟差，且后期逐渐闭塞，未能启用，现应用右侧颈内静脉半永久置管透析至今。1周前患者透析过程出现畏寒、发热，起初透析过程中体温无明显上升，今日午后透析再次出现畏寒、发热，测体温38℃，伴心悸、胸闷、头痛，无咽痛、咳痰、咳痰，无胸痛、憋喘，无头晕、肢体活动不灵，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，透析间期无明显异常，为求进一步诊治，门诊检查后，以“尿毒症 导管相关血流感染？”收入院，此次发病来，神志清，精神一般，饮食睡眠一般，大便正常，小便基本正常，体重较前无明显变化。

  “高血压”病史5年，最高血压达190/100mmHg，平素应用“拜新同30mg qd、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd”控制血压，因贫血应用叶酸片5mg qd控制病情。

体格检查：T39.6℃、P120次/分、R22次/分、BP142/92mmHg，青年女性,发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，左前臂可见动静脉内瘘术后疤痕，未触及震颤，未闻及明显血管杂音，右侧颈内静脉可见半永久置管，敷料清洁，无渗出，隧道部位无压痛。

【检查】：

2024.10.12血常规：白细胞6.31*10^9/L，中性粒细胞百分比96.5%，血红蛋白80g/L，血小板181*10^9/L。

2024.10.13C-反应蛋白103.18mg/L、PCT＜0.02ng/ml

2024.10.13血凝常规未见明显异常

2024.10.13血生化：ALT6U/L、AST5U/L、白蛋白36.3g/L，血肌酐646umol/L，尿素氮13.53mmol/L，血糖、血脂正常，电解质：K5.0mmol/L，钙2.0mmol/L，P1.37mmol/L

2024.10.13甲状腺功能未见异常

2024.10.13心肌损害标志物未见异常

2024.10.13PTH591pg/ml，铁蛋白93.22ng/ml

2024.10.13胸部CT：1、双肺多发小结节； 2、右肺上叶慢性炎症； 3、左肺上叶团片影，考虑慢性炎症，请结合临床，必要时复查； 4、左侧少量胸腔积液。 

2024.10.13心脏彩超：心脏结构大致正常，LVEF58%，各瓣膜未见赘生物。

2024.10.13腹部超声：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内管道结构显示正常。胆囊大小 形态正常，壁光滑，腔内透声好。右肾大小约6.5x3.8x2.8cm，左肾大小约7.8x3. 8x3.4cm，实质回声增粗、增强，与集合系统分界欠清，胰腺、脾脏大小形态及结构 回声未见异常。腹腔内未见异常液性暗区。

2024.10.15导管动脉端血培养：铜绿假单胞菌，报阳时间：17小时49分。

2024.10.15导管静脉端血培养：铜绿假单胞菌，动脉导管（右侧）；报阳时间：7小时30分。

2024.10.15血培养药敏试验：静脉导管（右侧），报阳时间：7小时30分。

【临床诊断】：1.导管相关血流感染；2.慢性肾衰竭（尿毒症期） 慢性肾炎综合征  IgA肾病  肾性贫血  右侧颈内静脉半永久置管术后；3.高血压病（3级，很高危）。

【治疗经过及结果】：因入院时即怀疑导管相关血流感染，且处于高热，即刻进行血培养标本采集，采集套数3套，共6瓶血培养，分别为导管动脉端、静脉端、对侧肢体各1套，经验性给予抗生素经导管动脉端、静脉端全身应用抗生素治疗，每次选择滴入或微量泵泵入时间约为4-6h，泵入结束后给予抗生素-肝素钠封管，按照导管相关血流感染治疗流程进行。

总结与讨论

中华人民共和国卫生行业标准WS / T 503-2017 临床微生物实验室血培养操作规范2017-09-06发布 2018-03-01实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布。

一、短期外周导管的血培养 采集2套外周静脉血培养。无菌操作拔除导管，剪切导管尖端5 cm ，采用 Maki 半定量培养。结果解释如下：

①如1套或以上血培养阳性，并且导管尖端培养阳性（≥15个菌落），血培养与导管尖端培养菌种相同，提示为导管相关性血流感染；

②如1套或以上血培养阳性，并且导管尖端培养阴性，无法判断；但如血培养分离株为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，并且没有其他明确的感染源，提示为导管相关血流感染；

③如2套血培养阴性，但导管培养阳性，提示为导管定植；

④如2套血培养和导管尖端培养均为阴性，不考虑导管相关性血流感染。

二、保留导管的患者血培养 至少采集1套静脉外周血培养，同时应尽快采集等量的1套导管血培养。结果解释如下：

①如2套血培养得到的菌株其鉴定结果和药敏谱均相同，并且没有其他明确感染源，提示为 导管相关血流感染 。

②如2套血培养均阳性并且分离的菌种相同，导管血阳性报警时间比外周血阳性报警时间早≥120 min ，又没有其他明确感染源，则提示为导管相关血流感染（如导管血阳性报警时间比外周血阳性报警时间早＜120 min ,2套血培养获得鉴定与药敏谱相同的分离株，也可能为导管相关血流感染。

③如仅导管血培养阳性，提示导管有细菌定植或污染。

④如仅外周血培养阳性，不能确定为导管相关血流感染。若血培养阳性株为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，并且没有其他明确的感染源，则可能为导管相关血流感染。

⑤如2套血培养均阴性，不考虑导管相关血流感染 。

三、拟拔除导管的患者血培养 至少采集1套外周血培养，无菌操作拔除导管，剪切导管尖端5 cm ，采用 Maki 半定量培养。结果解释如下：

①如1套以上血培养和导管尖端培养阳性，并且菌种鉴定与药敏谱相同，提示为导管相关血流感染。

②如1套以上血培养阳性且导管尖端培养阴性，若血培养阳性株为金黄色葡萄球菌或念珠菌属， WS / T 503-2017则可能为导管相关血流感染。如需要进行确认，要求进一步采集其他外周血培养，获得阳性且为同一菌种，没有其他明确的感染源，提示为 导管相关血流感染。

③如血培养阴性，导管尖端培养阳性，提示定植。如外周血培养和导管尖端培养均为阴性，不考虑导管相关血流感染。

附：感染性心内膜炎 采集血培养时机及数量

①急性心内膜炎应立即采集血培养。宜在经验用药前30 min 内不同部位采集2~3套血培养。

②亚急性心内膜炎宜每隔0.5h~1h采集1套血培养，不同部位共采集3套血培养。如24h培养阴性，宜加做2套血培养。

中华检验医学杂志 2022 年2 月第 45 卷第 2 期发布的《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》

一旦怀疑患者为血流感染，应在抗微生物药物使用之前立即采集血培养标本，对已使用抗微生物药物的患者，建议在下一次应用抗微生物药物之前采集标本。

对于怀疑感染性心内膜炎患者，建议立即10min内采集2~3套血培养(每套血培养包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶)，每套采血量16~20ml，如果培养 24h未报阳，再采集1~2 套血培养。在任何情况下，对成人患者只采1瓶血培养是不能接受的。

采血量是影响血培养阳性率最重要的因素，保证足够血量可以采用双侧穿刺每侧2瓶(需氧+厌氧瓶)。对感染性心内膜炎推荐在24h内至少进行3 次穿刺采样。

建议选择外周静脉进行穿刺采血，除非需要诊断 CRBSI，否则不建议从留置的静脉或动脉导管采 集血标本。切忌在静脉输液侧肢体采集血培养。 如果患者输液无法停止，应在对侧肢体采集血培养标本。对预置导管患者，如果疑CRBSI，在准备拔除导管的情况下建议在拔出导管的同时，送检2套外周静脉血培养和导管尖端5cm进行半定量培养。在不拔出导管的情况下建议至少同时采2套血培养，一套从外周静脉，另一套从导管采血。对于多腔静脉导管，样本应取自所有管腔(每个管腔取相同体积)，分别进行血培养。单独送检经导管抽取的血液或单独送检导管而不配套采集经皮穿刺血培养不能判断CRBSI。