重阳节，收科普，忆义诊，记要点

重阳节，收科普，忆义诊，记要点

2024-10-12，5：00 ，辛老师

按：

昨晚，收京津冀合理用药专家微信群（河北医大一院-宋记朝药师，转发-上海中山医院左成淳的科普短文），即转发老人微信群，附点评：这文章不错。人老一病多，病多-药多，药多-相互作用多。很难避免，临床药学，要研究，宣教的工作量很大，内函很深。

附记昨天黄岩老科协马鞍山医疗组义诊中药学要点：

1，老人占比多：全村人口4000 多，60 岁上老人1000 多；

2，健康咨询需求多--（对老年身体特征，关注新冠后遗症），

3，索要《老年健康养生200问》一书多；

3，“三高”用药，如何省钱多--（不了解“原研药与仿制药：疗效成本差异）；

5，多重用药，自作主张，擅自停药多--（典型案例：擅停抗抑郁药）。

6，基本知识需求多，（达不到本文专业术语表述内容）；

7，意外发现老科协前任理事杨永昌是马鞍山人）咨询者指着书中”杨永昌“：老家是我家邻居。

重阳节必看丨老年人潜在用药风险排行榜!

宋药师在线 2024年10月11日 19:00 河北

以下文章来源于复旦大学附属中山医院药剂科 ，作者左成淳

老年人常常多病共存，包括各种慢性疾病及衰弱、跌倒、认知功能障碍、睡眠障碍、慢性疼痛等老年综合征。多病共存及随之而来的多重用药给老年人的健康带来巨大的威胁，严重影响生活质量。

老年综合评估是老年科医生筛查老年人常见临床问题的核心技术，可迅速有效地预警容易被忽视的老年综合征并给予及时的干预。

评估对象主要为多种慢病共存，生活自理且无行动障碍的老年患者。

多重用药评估

是老年综合评估中的重要环节

通常将使用5种及以上药物定义为多重用药。作为老年综合评估团队的重要成员，临床药师通过列出患者详细的用药清单，根据《中国老年人潜在不适当用药判断标准》、美国老年医学会制定的Beers标准、欧洲专家制定的老年人不适当处方筛查工具和老年人处方遗漏筛查工具（STOPP/START）等合理用药辅助工具核查潜在用药风险，提出应对措施，与医生共同优化用药方案。

根据近年来多重用药评估结果，临床药师总结了接受评估的老年患者用药方案中出现频次最高的5大潜在风险，不仅能为医护人员提供参考，更希望能帮助患者及家属识别用药风险，促进合理用药。

01

助眠药物的风险

• 苯二氮䓬类药物（如艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮等）及非苯二氮䓬类药物（如唑吡坦、右佐匹克隆等）均增加老年人认知功能障碍、谵妄等神经系统不良反应及跌倒、骨折风险，尤其是有谵妄、认知功能损伤病史、3个月内有跌倒史的患者。
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• 同时服用3种或更多种中枢神经抑制药物（如苯二氮䓬类与非苯二氮䓬类助眠药、抗抑郁药[如舍曲林、艾司西酞普兰、帕罗西汀等]、抗精神病药[如奥氮平、利培酮、喹硫平等]）增加跌倒风险。

临床药师建议：

• 老年患者尽量避免长期使用上述助眠药物，优先选择非药物治疗方案。若确实需要服用，需在专科医生的指导下调整药物，切勿自行加量，并做好防护跌倒的措施（详见预防跌倒小贴士）。

• 若需联合其他中枢神经抑制药物改善情绪、治疗精神症状或行为问题，建议心理科随访，尽可能简化用药方案。

02，抗胆碱能药物的风险

• 长期使用抗胆碱作用的药物可能导致便秘、尿潴留，青光眼急性加重，以及精神错乱、加重认知功能损伤等中枢神经系统不良反应。

• 老年患者常用的含强抗胆碱能成分的药物包括抗精神病药奥氮平、抗抑郁药帕罗西汀、治疗前列腺增生的药物托特罗定与索利那新、以及抗过敏药氯苯那敏（※止咳平喘药复方甲氧那明中也含有2mg氯苯那敏）。

临床药师建议：

• 明确用药指征，尽量减少抗胆碱能药物的数量及剂量。
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• 伴有认知功能障碍、青光眼、慢性便秘患者、慢性前列腺疾病患者尽量避免使用含强抗胆碱能成分的药品。

03，质子泵抑制剂的风险

• 超过八周服用最大治疗剂量抑酸护胃的质子泵抑制剂（如雷贝拉唑、奥美拉唑等）治疗消化性溃疡，可能增加艰难梭菌感染和骨折等风险。

临床药师建议：

• 应定期评估老年人使用质子泵抑制剂的指征，优先考虑短疗程、低剂量的方案。
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• 长期使用期间应监测骨密度、骨代谢指标、血清铁、血红蛋白水平等。

04，药源性低钠血症风险

• 抗精神病药（奥氮平、利培酮、喹硫平等）、抗抑郁药（如舍曲林、艾司西酞普兰、帕罗西汀、文拉法辛等）、利尿剂（如托伐普坦）等药物可能会加剧或引起低钠血症。

临床药师建议：

• 老年患者初次使用易引起低钠血症的药物或改变剂量时密切监测血钠水平。

05，低血糖风险

• 格列本脲、格列美脲、仅单独使用预混胰岛素、短效或速效胰岛素易增加老年人严重低血糖的风险。

临床药师建议：

• 避免选用低血糖风险高的药物，应注意多种降糖药物联用时的低血糖风险。

参考文献：

[1] 朱鸣雷,刘晓红,董碧蓉,等. 老年共病管理中国专家共识(2023)[J]. 中国临床保健杂志,2023,26(5):577-584. 

[2] 沈杰,高宁舟,郑松柏,等. 老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024)[J]. 中华老年医学杂志,2024,43(3):269-278.

[3] 陈子洁,项丹妮,石济顺,等. 简易老年综合评估在社区门诊患者中的应用研究[J]. 老年医学与保健,2019,25(4):484-489.

[4] 中国老年保健医学研究会老年合理用药分会, 中华医学会老年医学分会, 中国药学会老年药学专业委员会, 等. 中国老年人潜在不适当用药判断标准 (2017年版) [J]. 药物不良反应杂志, 2017, 20 (1): 2-8.

[5] By the American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults [J]. J Am Geriatr Soc, 2023.

[6] Denis O'Mahony, David O'Sullivan, Stephen Byrne, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2 [J]. Age Ageing, 2015, 44 (2): 213-218.

[7] 中华医学会老年医学分会《中华老年医学杂志》编辑委员. 老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J]. 中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1052.