一例纯中药治疗血小板减少病案报告

病例信息

【患者信息】： 患者胡某，男，75岁，病历号：115621462 就诊时间：2022年2月9日

【主诉】：血小板减少2月。

【现病史及既往史】：

现病史：2月前患者冠心病支架术后复查血常规发现血小板减少，时测值为45×10⁹/L，自行停用现口服药物阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片双抗治疗。2022年1月28日在北京市某社区卫生服务中心复查血常规：血小板计数65×10⁹/L，心电图提示：ST-T波改变，建议上级医院诊治，患者要求中医治疗就诊于我科。刻下症：畏寒肢冷，心悸，口渴欲饮，下肢水肿，饮食尚可，睡眠欠佳，大便溏，小便量少。

既往史：2021年10月在“某三甲医院”诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症”，行冠状动脉支架植入术，此后规律口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀片等药物治疗，否认糖尿病、高血压病史，否认家族史及遗传病史，无流行病学史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏89次/分，呼吸17次/分，血压137/88mmHHg。口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率89次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢水肿。

舌诊：舌质暗、淡胖有齿痕，苔白水润，舌下静脉瘀曲。脉诊：脉沉细。

【检查】：2021年12月19日我院查血常规：血小板计数45×10⁹/L；2022年1月28日在北京市某社区卫生服务中心复查血常规：血小板计数65×10⁹/L。

【临床诊断】：

中医诊断：血证—阳虚水泛夹瘀   

中医辩证分析：患者以“血小板减少2月”来诊，属中医“血证”范畴。患者老年男性，素体阳虚，肾阳不足，不能温化水液导致水湿内停，出现畏寒肢冷、下肢水肿，水湿上凌于心，则出现心悸，膀胱气化不利出现小便不利，阻碍气机运行，导致津液不能正常生成与输布，出现口渴欲饮水，肾阳虚衰致脾失温煦，运化失常，出现大便溏，脉沉主里，细脉主虚，舌暗、舌下静脉瘀曲乃有瘀，舌暗、淡胖有齿痕，苔白水滑为阳虚水泛。四诊合参，综合脉症，辨证为阳虚水泛夹瘀。病性为本虚标实，病位在脾肾。

治则：温阳利水、活血化瘀

处方：五苓散合真武汤合桂枝茯苓丸加味

西医诊断：血小板减少

诊断依据：血常规检查是诊断血小板减少的重要依据，患者于2021年12月19日在我院查血常规：血小板计数45×10⁹/L；2022年1月28日在北京市某社区卫生服务中心复查血常规：血小板计数65×10⁹/L。均提示减少，故诊断明确。

血小板减少鉴别诊断：（1）再生障碍性贫血：除血小板减少外，还伴有红细胞、白细胞减少，骨髓穿刺提示骨髓增生低下，造血细胞减少，血常规不支持，暂不考虑。（2）脾功能亢进：可导致血小板在脾脏内破坏和滞留增多，引起血小板减少。常有脾大，可伴有贫血、白细胞减少等，患者脾脏B超提示正常，血常规亦不支持。（3）白血病：可出现血小板减少，同时有白细胞异常增多或减少，常有贫血、发热、出血症状，患者血常规仅血小板减少，无其他症状，暂不考虑。（4）骨髓增生异常综合征：表现为血细胞减少，可伴有一系或多系血细胞发育异常。骨髓检查可见病态造血现象，可鉴别。

【治疗经过及结果】：

治疗干预、治疗结果

西医治疗：患者由于行冠状动脉支架植入术4月余，口服双抗治疗，目前已经停药，为避免心血管事件再发，嘱患者继续口服阿司匹林肠溶片100mg qd，硫酸氢氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀 10mg qn治疗，无其它升血小板西药干预。

中医治疗：

一诊（2022年2月9日）处方：

猪苓15g    茯苓20g    泽泻18g    白术15g

桂枝10g    赤芍9g    黑顺片6g    生姜6g

牡丹皮12g  枳实10g   薤白10g     仙茅10g

炙淫羊藿15g 红芪20g   防风6g      龙骨24g^先煎

牡蛎24g^先煎  炙甘草10g

7付 水煎服，早晚各一次口服

注意事项：低盐低脂饮食，规律起居，避免劳累，避风寒，调畅情志，劳逸结合。

二诊（2022年2月16日）：

服药7剂，畏寒肢冷、水肿明显好转，口渴症状减轻，无心悸，饮食可，睡眠欠佳，大便成形，小便量多，舌暗、淡胖有齿痕，苔暗白水润，舌下静脉瘀曲，脉沉细。效不更方，患者舌体胖大，有齿痕，考虑痰浊扰心出现心肾不交，加入石菖蒲15g 制远志6g 醒脑开窍、安神定志。加入鸡血藤15g 仙鹤草30g 补血活血。7付 水煎服，早晚各一次口服。

三诊（2022年2月24日）：

再服7剂，诉口干，余诸证大减，饮食可，睡眠可，二便调，舌脉同前。2月16日方加入石斛15g 清热生津。7付 水煎服，早晚各一次口服。

四诊（2022年3月1日）：

患者无不适，今日在北京市某社区卫生服务中心复查血常规：血小板129g/L，已正常。停中草药口服，继续西医冠心病二级预防。

1.6 随访及转归

    停中草药2个月后随访，患者于2022年5月18复查血常规：血小板151g/L。冠状动脉支架植入术后，自口服中药以来，一直未停双抗药物，血小板已恢复正常。继续西医冠心病二级预防。

总结与讨论

本例患者为冠状动脉支架植入术后，口服双抗药物治疗引起的血小板减少，一方面，如停药可能会使原发病得不到有效控制，甚至增加疾病复发或加重的风险，另一方面，不停药会使出血风险进一步加大，可能引发后续一系列严重的问题。

血小板减少是一种较为复杂的血液疾病，中医古籍中所记载的“血证”“葡萄疫”“肌衄”“虚劳”等病证与本病有相似之处，中医药治疗本病不良反应少，且疗效稳定^[2]，本病例从中医角度分析，从脾肾入手辨析，以经方为基遣药论治，旨在提高对中西医结合治疗本病的疗效，为拓展经方的临床应用范围提供借鉴。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，……欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”患者老年男性，肾阳虚衰，致膀胱气化不利导致水液停蓄，出现小便不利，津液不能敷布，出现口渴欲饮水，正如《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”肾阳不足，不能温化脾阳，导致运化失常，水气内停，临床可见畏寒肢冷，肢体浮肿，大便溏，水气上凌于心，则出现心悸，用五苓散、真武汤温阳利水。《血证论》云：“瘀血内阻，新血不生。”瘀血日久，必然会影响新血的生成，该患者冠心病支架植入术后，舌暗、舌下静脉瘀曲乃有瘀之象，故合用桂枝茯苓丸活血化瘀。二诊患者症状明显减轻，夜间入睡困难，考虑痰浊扰心出现心肾不交，加入石菖蒲、制远志，醒脑开窍、安神定志。血小板减少加入鸡血藤、仙鹤草，一收一补，一止一活，既能止血，又能补血活血。现代药理研究仙鹤草和鸡血藤具有激活体内造血功能，提升血小板数量等多种作用^[3-4]。三诊患者有口干，余症大减，加入石斛清热生津。四诊：患者无不适查血小板已恢复正常。

冠状动脉支架植入术后口服双抗导致血小板减少治疗起来棘手，中医药干预具有多靶点、多环节的作用机制，通过多种途径发挥治疗作用，临床中我们不应仅仅局限于单一治疗方法，该病例在预防心血管事件再发及西药治疗后的副作用方面，中医药发挥了积极的作用。给我们临床诊疗提供了新思路。

参考文献

[1]Chinese Society of Internal Medicine,WANG J,ZHANG F,et al.Expert consensus for diagnosis and treatment of thrombocytopenia in China [J].China J Intern Med(中华内科杂志),2020,59(7):498-510.

[2]宋英,胡晓梅,张姗姗,等.基于血气火关系探讨“从气论治”免疫性血小板减少症临证思路[J].天津中医药,2022,39(02):188-192.

[3]孙静.仙鹤草不同成分促进小鼠化疗后血小板减少作用研究[J].中医药信息,2013,30(2):17-19.

[4]张浩,申玉清.鸡血藤醇提物对血虚模型小鼠的补血作用[J].中国药房,2014,25(3): 221-223.