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DRG/DIP分组方案升级影响几何？

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首先，要问我，为什么关注医保政策的信息？因为，本人药物经济学意识比较强，或许，从小苦出身，1 分钱，也想掰开花。

但是，本人又是医院药学实用型研究兴趣者，源于理解领会“医院药学是医药行业的终端行业”的内在精髓，存在医疗、医药、医保--"三医联动的内在本质联系。光想医疗自身一端，没药供应，也无奈；光想医药一端，又见民众百姓，处医疗缺药少医，痛苦无奈；深入过临床，体验过临床医疗的复杂多变，一线医护人士的艰辛，最后又受打受骂挨罚款，更不是滋味。

因此，看到标题：动态优化是医保科学支付的必然要求，三个关键词，先收藏，后学习。

2024-10-09，；8：25，辛老师

月度话题

DRG/DIP分组方案升级影响几何？

健康报，2024年9月30日(7)

今年7月，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案有何革新？医疗机构将如何落实？今天，编辑部邀请医院管理者、行业专家共同探讨。

专家观点

动态优化是医保科学支付的必然要求

□首都医科大学国家医保研究院副院长 应亚珍

日前，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。这是自2019年启动以DRG/DIP为主的支付方式改革试点以来，国家医保局对DRG分组方案和DIP病种库的首次升级。

标题-1：深化改革势在必行

随着医疗服务能力不断提升，学科发展日新月异，居民医疗服务费用不断增加，同时基于保障医保基金安全和有效使用的要求，探索更科学、精细、规范的医保支付方式势在必行。近年来，我国不断完善医保支付方式改革顶层设计。2020年发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出建立管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革。2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，指出到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有统筹地区，覆盖所有符合条件的开展住院服务的医院，基本实现病种、医保基金全覆盖。

目前，DRG/DIP支付方式改革已基本完成全覆盖任务，需要提质增效、逐步深化。

医保支付方式改革始终围绕提高医疗服务质量、控制就医经济负担、提高各方满意度的制度目标，旨在实现医保基金、医院、患者多方共赢。通过发挥医保支付杠杆作用，改革在3个层次对医疗服务提供方进行调控。

一是调控区域资源配置。各地通过制定区域总额预算，调控医疗服务供给总量，促进区域卫生资源配置规模适宜和结构优化。

二是激励医院转变内部管理运行机制。根据支付单元（病组/病种）和支付标准，以及结余留用、合理超支分担等激励约束机制，医院运营管理重点转为合理管控成本，提供更能体现学科能力和更具性价比的医疗服务。

三是引导医务人员诊疗行为。医院通过建立院内绩效考核和收入分配机制，把改革理念传导给医务人员，让医务人员根据临床实际，合理利用医疗资源。

标题-2：分组标准动态升级

随着医保支付方式改革的推进，改革的数据更充实、经验更丰富，对临床服务规律与特征的认识和契合水平不断提升。

DRG付费2.0版分组方案内容升级主要涉及以下三方面。一是有效回应临床关切，重点对重症医学、血液、肿瘤等13个学科，以及联合手术、复合手术相关规定进行了优化完善，更加契合临床实际情况；二是优化临床论证方式，采用了多专业联合论证模式，并升级统计分析方法，提高分组精准度；三是新编不入组的主要诊断和主要操作列表，体现核心分组价值。

DIP付费2.0版病种库扩大了数据采集范围，收集91个城市的4787万条病例数据，形成基础数据库，按规则聚类成组。

与1.0版病种库相比，DIP付费2.0版病种库仍然按照“诊断﹢治疗方式”的基本成组规则，增加了“相关操作”单独成组规则，即按照《医保疾病诊断和手术操作编码》对历史病案进行穷举与聚类，采用“主要疾病诊断﹢主要手术操作﹢相关手术操作”聚合组成病种，对于相关手术操作资源消耗达到原医药费用10%以上的情形，单独成组。这较好地解决了临床实际中单双侧手术或一个部位多个操作带来的资源消耗较高的问题。

国家DIP付费2.0版病种库包含核心病种9520组，反映全量核心病种。各地按统一规则形成地方病种库，地市级统筹区病种数大多在2000至4000个之间。

同时，此次升级充分考虑了医疗技术发展带来治疗方式变化，如肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗等。由此可见，分组方案和病种库调整是推进科学支付的一项重要举措。

标题-3：规范实施提升改革质效

我国医保制度建设进入新时期，承载新任务，要上新台阶，面临诸多挑战。各地在落实DRG付费2.0版分组方案和DIP付费2.0版病种库的同时，还要注重技术规范及重点环节的配套实施。

一是要科学落实关键政策，保障区域总额预算的科学与稳定、病种组合与病种库的效率与稳定、分值（点值）的精准与稳定、支付率（结算率）的规范适宜与稳定，并强化基金监管，实现医保支付科学合理、公平透明。

二要尊重医疗服务规律，充分体现临床规律和特性。医保部门与医疗机构充分协商沟通，实现正向激励，落实特例单议等机制，促进临床学科发展，加快新药、新技术等应用，同时考虑临床的复杂性和疾病的多样化，深化辅助目录应用。

三是要全方位应用大数据，实现动态监测、防范风险。比如，从病组/病种组合结果、项目费用等方面出发，对异常情况进行识别、反馈与校正。与医疗机构共同分析、动态掌握医疗服务收治与诊疗行为、医疗服务费用与人次等，以及当地医保基金收支情况，避免医疗机构各自“冲分值”导致年终结算“贬值”。重点针对低标准入院、分解住院等不规范行为，强化监管审核和同行评议。

四是要助推分级诊疗，提升资源配置效率。探索对县域医共体实施按人头总额付费，做好按人头总额付费与DIP付费的融合衔接。让县域医共体成为基本卫生服务和医保基金的双重“守门人”，强化基层病种管理，对流向大医院的基层病种加强监测分析并加大经济杠杆调控力度。

此外，供给侧必须协同改革，为提升改革质效奠定基础。各地需合理配置区域卫生资源，做到供需平衡；医疗机构要在信息化建设、医保结算清单质控等领域做好人员配备等工作，以适应医保支付方式改革，转变内部管理运行机制。

标题-4：深化改革行则将至

随着支付方式改革深入，可以预见以下发展变化。一是将异地就医纳入DRG/DIP付费管理范围；二是对中医优势病种、基层病种、日间手术等建立立体式支付方式；三是探索门诊按人头付费，典型门诊特殊慢性病病种按病种付费；四是制定DRG/DIP付费下的基金监管规则，完善智能审核系统；五是探索研究融合DRG/DIP两种支付工具的优势。

但也必须看到，无论是按项目付费，还是按病种付费，实际上都是基于疾病治疗量的付费，其内在逻辑是收治患者越多、收治次数越多、提供的服务项目越多、疾病越严重，则医疗服务价值越高，医保基金和患者都认同的付费水平越高。毫无疑问，这是实现科学付费必须考量的一个方面。但怎样引导医疗机构更加注重治疗效果乃至人群健康，医保基金如何按健康绩效付费，促进从“以治病为中心”转向“以健康为中心”，推动关口前移（预防为主）、重心下沉（强化基层），还需要继续探索、寻找方法。

展望未来，深化医保支付方式改革，打造中国式现代化支付方式，推动医保支付与卫生健康事业高质量协同发展是一项长期任务。需不断完善大数据应用体系，结合国家智慧医保建设、支付理论体系建设、技术规范优化、多学科融合等发展趋势及实践经验，体现医保战略购买理念，购买价值医疗，实现医疗、医保高质量发展，探索形成中国式现代化的医保支付方式，为深化医改创造新解法、形成新经验。

探索实践

紧抓政策红利 调动内生改革动力

□南京市第一医院总会计师 赵敏

DRG/DIP付费2.0版分组方案在上一版本分组方案的基础上，集合了临床专家的意见和建议，优化了诊断和手术的对应关系，重点对重症医学、血液、肿瘤等13个学科，以及联合手术、复合手术相关规定进行了优化。2.0版分组方案回应了临床合理诉求，有利于医疗技术的发展，促进医院优化医保管理，是我国医保支付方式改革走向成熟的重要标志。随着2.0版分组方案的实施，以及医保支付管理的规范化、制度化，DRG/DIP管理方式也将发挥更大的作用，进而推动医院不断提升管理水平和医疗服务质量。

机遇与风险并存

2.0版分组方案针对支付方式改革前期分组不合理的情况进行了修正，激发了医院提升医疗技术水平和医疗管理水平的内在动力。南京市第一医院在前期编码过程中出现的入组不准确问题，已有约2/3在新版本中得到解决，入组准确率上升。另外，2.0版分组方案对医院开展分级诊疗、救治急重症和疑难复杂疾病患者给予相应保障，提高医生收治积极性。

目前，国家对医保基金管控力度加大，医院医保基金管理逐步迈向规范化、精细化。建立与医保支付方式改革相适应的医院医保精细化管理体系，已成为医院高质量发展的必然要求。同时，2.0版分组方案也对医院信息化建设提出了更高要求。医院需增加资源投入、开展信息化建设，并在医保、信息、病案、编码、统计等多领域加大人力投入。这些变化都意味着，面对医保支付方式改革与升级，医院将应对更多的风险与挑战。

将压力转换为动能

面对压力与风险，南京市第一医院紧跟改革步伐，将改革压力转化为发展动能。

一是加强内部“三医”协同管理，促进贯彻执行2.0版分组方案。为更好适应改革要求、实现高质量发展，南京市第一医院主动优化内部管理模式，多部门紧密合作，协同发展。医院以预算管理为主线，调整收入结构，开展病种成本测算。医院对基于临床路径的DRG费用管控进行有效性评价，并将其融入绩效考核体系，以确保医院运营管理平稳有效。医院还借助信息化手段，通过多角度分析病例组合指数（CMI值）、时间消耗指数、费用消耗指数等数据，挖掘医疗机构在效率、效益、质量、安全中存在的问题和潜在风险，利用PDCA循环、失效模型等管理工具，不断改进流程、规范诊疗行为，提升医疗服务的质量和效率。

二是深入理解并运用好6项配套机制，加强与医保部门沟通。随着医疗技术的发展，新的诊疗方式对病种分组方案提出了不断更新的需求。2.0版分组方案面对动态调整和优化趋势，提出6项配套机制，进行政策性补充，保证改革平稳运行、稳中有进。

在运用谈判协商机制、意见收集机制方面，南京市第一医院将积极主动与医保部门进行良好沟通，派遣专家参与由医保部门组织的各项调研活动。在医院内部，医院将利用医保网络员机制，从多个维度深入开展DRG结算分析，广泛收集整理临床科室在DRG支付过程中对完善分组、规范技术项目等方面的意见建议。医院结合自身的优势和特点，以体现临床医疗价值为根本，以大数据分析为依据，以实事求是为原则争取政策支持。

在运用特例单议机制、结余留用机制方面，南京市第一医院将积极解读政策要求，针对需利用新技术、开展新项目，或住院时间长、医疗费用高等不适合按DRG支付标准进行支付的特殊病例，积极申报将其纳入特例单议支付范围，以免造成大额亏损。同时，医院建立激励机制，将结余留用机制与各临床科室奖励机制、诊疗行为管理机制挂钩，调动临床科室的积极性。

南京市医保局在前期的DRG支付改革中，已经逐步落实相关政策精神，邀请各级各类医院代表参与制度讨论和制定，定期收集医院意见与建议，且在年底结算中合理分配集采药品和国谈药品结余经费，对长期住院病例、极值病例等给予补偿，并通过“医保高铁”及时分享DRG管理数据。未来，医院将结合前期改革积累的经验，按照新政策要求不断优化医保管理模式。

用好政策支撑力

随着支付方式改革的逐步深入，相关的政策、规范、方案日渐成熟，但对于医院来说，新的困难和问题也在不断出现。目前，政策更新与医疗技术的发展相比，仍存在一定的滞后性。对此，医院希望医保部门能从价值医疗的角度，加大对应用和开展新技术、新项目，以及诊治急危重症病例的政策支持力度，在年终结算时给予弥补。

支付方式改革有助于激发医院的内生改革动力，促进医院通过不断地自我改进提升医疗服务质量。同时，医院自我改进需要明确的目标和方向，希望医保部门能更全面地公开各项DRG指标和运行数据，使医院在改进过程中知差距、知短板、有标杆、有方向。

目前，各医院经济运行压力大，基于历史原因，各自面对的成本管控难度并不相同，DRG结算不亏损并不代表着医院运营不亏损。因此，希望医保部门能将医疗服务价格动态调整与DRG结算结合，优化医院收入结构，助力医院良性发展。

行业声音

DRG/DIP付费2.0版分组方案的出台后，医院将如何贯彻执行？如何实现医保改革目标和医院发展战略的统一？围绕这些问题，记者集纳了部分有代表性的声音。

天津市第一中心医院副院长张雅敏：

DRG/DIP付费2.0版分组方案有助于医疗机构优化临床诊疗流程、提升医疗技术水平、改善运营管理，并促进医疗机构与医保部门加强合作。

在优化临床诊疗流程方面，2.0版分组方案对重症医学科、血液学、免疫科、肿瘤科、烧伤科等药品耗材费用占比较大的学科，以及复合手术等的需求进行整合。分组方案更加贴近临床诊疗实际，有利于提升医疗服务质量。

在提升医疗技术水平方面，支付方式改革倒逼医院提升医疗技术水平，通过开展日间手术、微创手术等措施，减少医保结算亏损。

在改善运营管理方面，2.0版分组方案加强了分组的科学性，优化了病组/病种结构。医疗机构通过利用特例单议等机制，高效管理资源和控制成本，提高运营效率。

随着医保基金监管要求越来越严格，医疗机构愈发注重与医保部门协同合作。通过沟通协调，医疗机构将更好地理解、适应、落实支付方式改革举措，同时医保部门将更准确地结算服务项目，切实助力医、保、患三方共赢。

河北医科大学第一医院副院长赵媛媛：

河北省医保局根据2.0版分组方案制定本省的病种目录库，把全省13个统筹区的3500多家医疗机构的数据进行整合。目前，病种入组率达93%~95%。

新版本发布后，河北医科大学第一医院有更多的病种被纳入核心病种目录。这对于肿瘤科、骨科等科室起到了切实的支撑作用。医院推进心理进临床、康复进临床、营养进临床、中医进临床，密切关注患者从诊断、治疗到康复的全过程。目前，中医疗法在医院出院患者中的使用率达40%。下一步，医院将继续落实国家医保政策，进一步在临床推广应用中医疗法。

青海省心脑血管病专科医院副院长朱芳一：

青海省医保部门针对DRG/DIP付费2.0版分组方案进行培训，要求各医院尽快落实对新版本的运行管理。作为专科医院，青海省心脑血管病专科医院落实各级医保局要求，及时开展相关培训，制定相应应急机制，确保2.0版分组方案正常落地运行。青海省心脑血管病专科医院充分认识版本升级的目标，进一步规范收费行为，控制医院运营成本，努力提高医疗质量，减轻患者就医负担，实现医院可持续发展。同时，医院还将重点在利用创新器械、创新药品治疗急危重症患者领域，落实特例单议等机制，严格运行管理，让患者获益。

期望未来医保部门不断完善相关政策，助力医院管理能力提升。医院也将进一步执行好医保政策，充分挖掘自身潜力，因地制宜构建管理运行系统，切实提升医疗质量，减轻患者就医负担。

长治市人民医院党委书记、院长胡文庆：

DRG/DIP付费2.0版分组方案的出台意味着医院在实施支付方式改革方面迎来新的挑战和机遇。长治市人民医院要根据新版本制定、调整诊疗和收费策略，优化诊疗流程，在提升质量和效率方面下功夫。这给各科室开展病种测算提出了更高的要求，医院需进一步落实精细化管理，在合理使用药品耗材等方面做文章。

新分组方案出台后，山西省长治市医保部门进行相关宣讲，开展方案解读，要求医院和科室共同学习，提升对分组方案的理解程度，利用好分组方案。同时，医院要促进医生、药师、管理者协作，共同努力，保证药品使用信息及医疗服务信息共享。

遂宁市中心医院副院长吴涯昆：

作为一家地市级医院，遂宁市中心医院过去在利用创新技术、创新药品等方面，心有余而力不足。DRG/DIP付费2.0版分组方案的出台在一定程度上为医院解除了新技术应用的后顾之忧，让医院回归诊疗本质。实行2.0版分组方案后，医院应做好以下几点。

一是加强与医保部门的沟通，保证医保政策准确高效落地，并获得医保部门的支持。二是做好成本管控，在诊前做好指导、诊中做好监管、诊后做好数据分析反馈，同时管理好药品耗材等成本，确保促进新技术应用的倾斜政策能够长远实施落地。三是鼓励新技术的应用和新业务的开展，这不仅适应了医保改革的需要，也是引领医学进步、推动医院高质量发展的必然要求。医院只有利用好新技术、开展好学科建设，才能让患者真正获益，让医保政策更好地为医院发展提供支撑。

（本报记者张漠整理）

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