远处转移性甲状腺乳头状癌生化进展的影响因素研究
近年来甲状腺癌的发病率逐年增高，我国国家癌症中心数据显示甲状腺癌发病位列所有恶性肿瘤第7位，居女性肿瘤第4位［1］。分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）占甲状腺癌90%以上，主要包括甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和甲状腺滤泡癌，其中PTC占全部甲状腺癌的70%~90%［2］。大多数DTC患者经规范的手术、选择性131I治疗及促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗后预后良好，但仍有高达23%的患者发生远处转移（distant metastases，DM）［3］。即便经历数次131I治疗，远处转移性分化型甲状腺癌（distant metastatic differentiated thyroid cancer，DM-DTC）患者多不能治愈，甚至会出现疾病进展［4］。DM-DTC患者需要终身随访，监测病情变化，以决策后续治疗方案。
目前评估肿瘤变化的手段多为传统的结构影像学（CT、MRI等），依据实体瘤疗效评估标准（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors version 1.1，RECIST 1.1）进行评价，关注病灶的增长及新发［5］。但DM-DTC转移灶独特的分布特点，如弥漫性肺内微转移、溶骨性骨质破坏等，制约了RECIST 1.1在DM-DTC患者随访评估中的应用，其进展的判断常需较长时间、重复多次的影像学追踪随访。对于病情稳定/缓慢进展者，高频率的影像学检查不仅带来了更多的辐射暴露，也增加了经济负担；而对于病情快速进展者，依据指南间隔6~12个月不等的影像学评估则可能贻误早期识别及干预的时机［6-7］。甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）是术后、131I消融后DTC特异的肿瘤标志物，能灵敏反映全身肿瘤负荷［8］。本课题组前期研究提示血清Tg可灵敏地评估DM-DTC患者的生化进展，Tg的变化与RECIST评估的进展相关［9］。2011年日本学者提出Tg倍增时间（Tg doubling-time，TgDT）可反映抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibodies，TgAb）阴性、抑制性Tg（TSH<0.1 mU/L）状态下，Tg的动态变化情况［10］。随访初期的TgDT即可作为预测DTC生化复发、转移、进展的有力指标，与患者的疾病特异生存相关，可作为识别DM-DTC病情进展的一项简便、高效、经济的手段［11-12］。
及时判断DM-DTC病情进展，除了优化监测手段外，识别高进展风险人群也同样重要。既往研究发现男性、确诊年龄>45岁、肺转移灶>1 cm、肿瘤分化程度低、转移灶摄取18F-FDG、碘难治（radioiodine refractory，RAIR）患者，经RECIST评估的结构性病灶的无进展生存期（PFS）更短［13］。值得注意的是，目前有关DM-DTC的RECIST评估或血清学监测中，多侧重肿瘤本身的进展及临床病理学特征，而缺乏在肿瘤发生发展中占据重要作用的免疫系统的探索。在肿瘤的发生和进展中，抗肿瘤免疫反应和肿瘤微环境中免疫抑制途径互相制约，影响着肿瘤的生长和转移进程［14］。外周血淋巴细胞亚群检测是反映机体的免疫状态的一种简单、经济的手段。前期已有研究发现循环免疫指标与DTC疾病状态相关，如DTC分化程度越低、分期越晚，代表固有免疫水平的循环自然杀伤（natural killer，NK）细胞水平越低［15］；腺外侵犯及淋巴结转移与CD8+ T细胞百分比降低，NK细胞、CD4/CD8异常，循环内高水平的免疫抑制性调节性T细胞（Treg）相关［16-17］。然而目前有关免疫指标与DM-DTC生化进展间的关系仍未见报道。
本研究以TgDT作为结局指标，将反映肿瘤本身性质的临床病理特征和反映免疫状态的外周血淋巴细胞亚群水平等纳入考量，探索DM-PTC生化进展的影响因素，以期及时识别高进展风险患者、指导随访并为后续治疗提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性纳入2018年1月—2023年6月北京协和医院核医学科就诊的61例DM-PTC患者为研究对象。纳入标准：（1）PTC根治术后+131I治疗后，伴远处（肺、骨、脑等器官）转移；（2）末次131I治疗后4个月到1年时间内行外周血T细胞亚群、NK细胞及淋巴细胞检测；（3）在上述免疫指标检测时间点及后续随访2年内，有3次及以上抑制性Tg（TSH<0.1 mU/L）检测结果。排除标准：（1）TgAb阳性或Tg检测值低于检测范围下限；（2）本研究抑制性Tg随访期间进行复发或转移灶手术治疗、靶向治疗、免疫治疗、核素内照射治疗或放疗等；（3）研究对象患感染性疾病、自身免疫性疾病、其他恶性肿瘤。本研究经中国医学科学院北京协和医院伦理审查委员会批准（伦理审核号：I-24PJ0016）。
1.2 研究方法
通过门诊病历系统收集研究对象的基线资料，包括性别、确诊年龄、原发肿瘤最大径、肿瘤分期（T分期和N分期）、末次131I治疗前局部手术次数、131I治疗次数、131I累计治疗剂量、是否为放射性碘难治性分化型甲状腺癌（RAIR-DTC）、是否存在基因突变，基因突变检测内容包括鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF）突变、端粒酶反转录酶（telomere reverse transcriptase，TERT）突变、转染重排（rearranged during transfection，RET）融合、大鼠肉瘤病毒（rat sarcoma，RAS）突变。
1.3 相关定义与诊断标准
PTC临床分期参考美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM肿瘤分期（第八版）内容［7，18］。RAIR的定义参考《碘难治性分化型甲状腺癌的诊治管理共识（2019年版）》［19］，定义为在无外源性碘负荷干扰的情况下，TSH刺激状态（>30 mU/L）：（1）转移灶在清甲成功后的首次131I治疗后全身显像中即表现为不摄碘；（2）原本摄碘的功能性转移灶经131I治疗后逐渐丧失摄碘能力；（3）部分转移灶摄碘，而部分转移灶不摄碘，且可被18F-FDG PET/CT、CT或MRI等其他影像学检查手段所显示；（4）摄碘转移灶在经过多次131I治疗后虽然保持摄碘能力但仍在1年内出现病情进展，包括病灶逐渐增长、出现新发病灶、Tg持续上升等。
1.4 TgDT计算、研究分组及外周血淋巴细胞亚群分析
利用Kuma Hospital，Doubling Time，Doubling Rate&Progression Calculator，Ver 2.0计算TgDT（ https://www.kuma-h.or.jp/kumapedia/kuma-medical/detail/?id=290 ）。以TgDT 3年为界，将研究对象分为<3年组（n=16）和≥3年组（n=45），其中TgDT负值者被纳入≥3年组。
外周血淋巴细胞亚群分析项目包括NK细胞百分比、CD3+ T细胞百分比、CD4+ T细胞百分比、CD8+ T细胞百分比、CD4/CD8、淋巴细胞绝对值。末次131I治疗后4个月到1年时间内，计算TgDT的初次Tg时间点的T细胞亚群、NK细胞百分比及淋巴细胞绝对值被定义为淋巴细胞亚群的初始值，计算TgDT的末次Tg时间点的T细胞亚群、NK细胞百分比及淋巴细胞绝对值被定义为淋巴细胞亚群的末次值，淋巴细胞亚群随时间纵向变化情况以淋巴细胞亚群变化率表示，淋巴细胞亚群变化率=（末次值-初始值）/初始值×100%。比较两组淋巴细胞亚群初始值及变化率的差异情况。
外周血清学免疫指标检测参考范围：NK细胞百分比：8.00%~26.00%；CD3+ T细胞百分比：61.00%~85.00%；CD4+ T细胞百分比：28.00%~58.00%；CD8+ T细胞百分比：19.00%~48.00%；CD4/CD8：0.90~2.00；淋巴细胞绝对值：0.80×109/L~4.00×109/L。
1.5 统计学方法
采用SPSS 29.0统计学软件进行数据分析。计量资料正态性检验采用Shapiro-Wilk检验。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。采用多因素Logistic逐步向后回归分析探究DM-PTC生化进展的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床资料与病理特征比较
≥3年组共36例患者完成基因检测。比较两组患者临床资料与病理特征，结果显示≥3年组确诊年龄、末次131I治疗前局部手术次数、RAIR、TERT突变、BRAF与TERT共同突变比例低于<3年组，RET融合比例高于<3年组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组性别、肿瘤原发灶大小、T分期、N分期、131I治疗次数、131I累计治疗剂量、基线Tg、BRAF突变、RAS突变比例比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组患者初始外周血淋巴细胞亚群比较
≥3年组CD3+ T细胞百分比、CD8+ T细胞百分比高于<3年组，NK细胞百分比、CD4/CD8低于<3年组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者CD4+ T细胞百分比、淋巴细胞绝对值比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组间外周血淋巴细胞亚群随时间纵向变化情况比较
TgDT<3年组共13例研究对象有NK细胞百分比、CD3+ T细胞百分比、CD4+ T细胞百分比、CD8+ T细胞百分比、CD4/CD8的末次值，14例研究对象有淋巴细胞绝对值的末次值。TgDT≥3年组共35例研究对象有NK细胞百分比、CD3+ T细胞百分比、CD4+ T细胞百分比、CD8+ T细胞百分比、CD4/CD8的末次值，40例研究对象有淋巴细胞绝对值的末次值。
两组间CD3+ T细胞百分比、CD4+ T细胞百分比、CD8+ T细胞百分比、NK细胞百分比、CD4/CD8、淋巴细胞变化率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4 DM-PTC生化进展的影响因素
以TgDT是否<3年（赋值：否=0，是=1）为因变量，以CD3+ T细胞百分比、CD8+ T细胞百分比、NK细胞百分比（赋值均为实测值）、BRAF与TERT共同突变（赋值：否=0，是=1）、RET融合（赋值：否=0，是=1）为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示CD8+ T细胞百分比降低、BRAF与TERT共同突变是DM-PTC生化进展的影响因素（P<0.05），见表4。
3 讨论
长期随访一直是晚期甲状腺癌临床管理中的重点和难点，随访频率、检测手段、检查范围及后续干预的时机等需要依据患者病情特征及其变化进行个性化考量。在启动长期随访的初始阶段，尽早捕捉到患者的疾病特征，及时发现、提前预判病情变化，对后期治疗有着深远影响。Tg作为DTC独特的肿瘤标志物，能反映全身肿瘤负荷，是评价DTC术后及131I治疗后残留、监测复发及转移的重要指标。在长期动态随访评估中，DM-DTC常持续存在，被归类为结构性疗效不佳（structural incomplete response，SIR）状态，但这种疗效反应分类模式仍无法有效体现DM-DTC在治疗、随访中的真实病情变化［1］。对此类患者而言，Tg的定量分析将成为有利的监测手段。但受分化程度、肿瘤负荷等影响，即便进行了连续动态观察，也没有针对Tg绝对水平变化的量化标准来提示个体病情进展程度。整合了时间维度的TgDT在量化DTC病情变化方面更具优势。有研究显示，TgDT不仅能够预测DTC术后患者的局部复发、远处转移［10］，更可预测DM-DTC疾病进展［12］。既往研究多以1~3年为界值分组，TgDT较短者预后明显更差［10，12］，MIYAUCHI等［10］将研究对象分为TgDT<1年、1~3年和≥3年3组，发现TgDT<1年组10年生存率为50%，1~3年组为95%，而≥3年组为100%，提示≥3年的DTC患者病情相对稳定，而<3年者病情存在不同程度进展。本研究结合本队列数据分布特征，参考既往研究，以TgDT<3年和≥3年进行分组，以区分病情进展或稳定的二分类结局。
研究团队在探索影响DM-PTC生化进展的单因素分析中发现，年龄增加、131I治疗前多次局部手术、131I治疗疗效差的RAIR状态、特定的驱动基因突变如BRAF、TERT均与更快的生化进展相关。前期研究已充分体现甲状腺癌患者较大年龄与较差预后的关系［20-21］，体现死亡风险的AJCC TNM分期亦将年龄因素纳入分期依据；本研究中<3年组年龄明显更高，推测与肿瘤分化程度、机体免疫状态及对131I治疗反应变差有关［20］，高龄患者早期较高的生化进展速率或具有提示远期较差预后的价值。多次手术无疑提示了<3年组疾病的高侵袭性所导致的病情反复复发。<3年组高RAIR比例提示，RAIR-DTC的判别不仅反映131I治疗疗效差这一特征，还与病情生化进展速度密切相关。反复多次的131I治疗不仅不能使分化程度差的RAIR-DTC患者获益，治疗前TSH高水平刺激反而可能激发病灶［19］。本课题组前期研究显示，针对具有远处转移性不摄碘患者，反复多次治疗意义有限且容易产生生化进展的加快［22］。这也进一步提示DM-PTC患者在重复131I治疗前回顾前次治疗反应，预估治疗疗效的重要性。本研究亦分析了BRAF、RAS、TERT及RET融合这4类PTC关键驱动基因对生化进展的影响。既往研究提示BRAF突变阳性PTC侵袭性更高、更易出现复发和转移，更易出现RAIR，死亡风险亦更高［23-24］；而TERT突变这一肿瘤进展的晚期事件发生时，肿瘤分化程度降低，侵袭性增强［25-26］。BRAF与TERT共突变时，二者将具有协同作用，促使PTC的恶性程度进一步增高［27-28］。本研究中<3年和≥3年两组间BRAF突变率无差异，但已可观察到BRAF阳性者生化进展更快的规律；而TERT单突变及BRAF与TERT共突变在<3年组发生率更高，进一步从生化进展的角度印证了TERT突变在促进PTC进展中的意义及其与BRAF的强效协同作用。成人患者中RET融合突变发生率低于儿童，临床表现亦与儿童的高侵袭性不相同，本课题组前期研究发现DM-DTC患者RET融合与RAIR呈负相关，更常表现为初始摄碘［29-30］，而本研究结果也提示RET融合突变患者生化进展相对缓慢，其对成人病程的影响仍待进一步探索。
为了从多维度探索DM-PTC生化进展的影响因素，除常规临床病理特征外，本研究还纳入了外周血循环细胞免疫指标。考虑131I治疗对外周血淋巴细胞的影响［31］，结合DM-PTC患者治疗后常规随访周期，本研究重点关注末次131I治疗后4个月到1年时间内，外周血T细胞亚群、NK细胞百分比等检测结果对DM-PTC生化进展的影响情况。单因素分析发现初始CD3+ T细胞百分比、CD8+ T细胞百分比越低，NK细胞百分比、CD4/CD8比值越高，DM-PTC生化进展越快，这提示了上述细胞免疫特征在影响DM-PTC生化进展中的潜在作用。CD3+是T淋巴细胞主要标志［32］，其减低与晚期甲状腺癌不良预后相关［33］。CD8+是杀伤性T淋巴细胞的标志，是抗肿瘤细胞免疫的关键细胞［34-35］。NK细胞是先天免疫的关键细胞，在抗肿瘤免疫中也发挥了一定的作用［36］。CD4/CD8比值一定程度上反映了细胞免疫的状态［37］。本研究中<3年组初始NK细胞百分比及CD4/CD8比值更高，推测原因为DM-PTC 131I治疗后4个月到1年时间内，为了消除肿瘤细胞，控制病情进展，NK细胞反应性增多以增强机体固有免疫反应，机体可能处于相对的免疫亢进状态。在上述分析基础上，本研究进一步比较了<3年和≥3年组淋巴细胞亚群随时间纵向变化情况，通过初末两次免疫指标变化率的计算，一方面可以通过变化率的正负了解两组免疫指标的变化趋势，另一方面可以通过变化率绝对值的大小了解两组免疫指标的变化幅度。本研究最终发现两组间CD3+ T细胞百分比、CD4+ T细胞百分比、CD8+ T细胞百分比、CD4/CD8、NK细胞百分比、淋巴细胞绝对值的变化率差异均无统计学意义，即可以通过两组初始免疫指标水平对PTC生化进展情况进行评价和预测。尽管两组间免疫指标变化率的差异无统计学意义，但两组CD3+ T细胞、CD8+ T细胞、NK细胞百分比均呈现下降趋势，且<3年组CD3+ T细胞百分比、NK细胞百分比下降幅度更大，上述结果提示T淋巴细胞及NK细胞在抗肿瘤免疫、抑制DM-PTC生化进展中的作用，两组间上述差异可能需要更大样本量数据加以验证。
在单因素分析基础上，本研究在行影响DM-PTC生化进展的多因素Logistic回归分析时，就自变量选择问题，主要从以下3个方面进行思考：首先本研究总样本量偏少，<3年组16例，若将单因素分析有统计学差异的变量全部纳入多因素Logistic回归分析，会出现统计失准问题；其次本研究在单因素分析中发现多项免疫指标及基因突变信息会影响DM-PTC的生化进展，本研究希望筛选对DM-PTC生化进展影响最显著的免疫及基因信息，探寻对临床工作最有指导意义的指标；最后为了尽量避免Logistic回归分析自变量间存在的共线性问题，本研究对纳入多因素分析的自变量进行了筛选，主要排除了可能与基因突变存在相关性的年龄和RAIR状态，以及明确影响PTC预后的末次131I治疗前局部手术次数，最终选择CD3+ T细胞百分比、CD8+ T细胞百分比、NK细胞百分比、BRAF与TERT共同突变、RET融合5项指标进行多因素回归分析，结果提示，低CD8+ T细胞百分比及BRAF与TERT共同突变是DM-PTC生化进展的危险因素。CD8+ T细胞百分比降低可能是由于CD8+ T细胞的绝对数量减少，或者其他类型淋巴细胞的绝对数量增加所致。CD8+ T细胞是抗肿瘤细胞免疫中的重要环节，其活化后分化为细胞毒性T淋巴细胞（CTL），通过T细胞表面受体（TCR）识别抗原呈递细胞呈递的肿瘤细胞表面抗原，特异性地杀伤肿瘤细胞，其绝对数量减少将导致抗肿瘤细胞免疫的能力减弱，与更差的预后相关［38-39］；其他类型淋巴细胞的绝对数量增加亦可能间接提示CD8+ T细胞相关的细胞免疫的相对抑制状态。本研究关于免疫指标的研究结果为高风险PTC患者管理提供了免疫监测的要点，并为未来从免疫角度的调节、干预提供了依据。另外，多因素分析结果再次提示BRAF与TERT共同突变是DM-PTC生化进展的危险因素，对于DM-PTC患者，BRAF、TERT双基因突变有助于131I治疗适应证的选择及疗效预测，必要时可有针对性地采取诸如靶向治疗、外照射等其他治疗措施，同时也提示DM-PTC患者早期行多基因联合检测具有较高临床实用价值。
本研究存在局限性：研究样本量偏少，回顾性分析无法统一全部研究对象的Tg及淋巴细胞亚群检测时间点，部分研究对象因无末次淋巴细胞亚群检测数值而无法计算淋巴细胞亚群变化率，未进行肿瘤分化程度、肿瘤病理侵袭性及患者长期预后结局的研究，上述不足之处将在后续研究中进一步改进完善。
4 小结
本研究以TgDT为DM-PTC生化进展的预后结局指标，综合分析了反映肿瘤本身性质的临床病理特征和反映机体免疫状态的外周血淋巴细胞亚群，发现低CD8+ T细胞比例的免疫状态、BRAF与TERT共同突变等多种因素与生化进展密切相关。这为DM-PTC的随诊要点提供了依据，亦为从免疫角度干预改善患者预后奠定了基础。
参考文献略
最后编辑于 2024-10-08 · 浏览 494
