求助 | 肾衰竭患者长期低血压
病例信息
患者女，68岁，因“肾功能异常3年，血透2年，胸痛2周”入院。
既往史：血压偏低多年，在家监测80/50mmHg左右；有脑梗死病史2年，有头晕不适，现口服倍他司汀片；甲状腺功能减退病史，现服用左甲状腺素片25ug qd；
体格检查：T:36.9℃，P:76次/分，R:20次/分，BP:75/45mmHg，身高:153cm，体重:70.5kg，BMI:30.11kg/㎡。神清，精神一般，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，颈软，胸廓对称，左前胸未见红肿，轻压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹稍膨隆，右腹部可见陈旧性手术疤痕，无胃肠型及蠕动波，全腹软，左上腹轻压痛，余无压痛、反跳痛，肠鸣音正常4-5bpm，双肾区无叩击痛，右前臂动静脉内瘘杂音清晰，双下肢轻度浮肿，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射（-）。
血压长期在80-90mmHg
辅助检查：2024-09-30 血常规+超敏CRP：白细胞计数5.51*109/L，中性粒细胞百分比67.60%，淋巴细胞百分比17.70%↓，超敏C反应蛋白26.19mg/L↑，红细胞计数2.99*1012/L↓，血红蛋白86.0g/L↓，红细胞压积27.50%↓，血小板计数271*109/L；
降钙素原0.61ng/ml↑；肝、肾、电、糖+N端脑钠肽前体+肌钙蛋白I：天门冬氨酸转移酶31.0IU/L，丙氨酸氨基转移酶<4IU/L↓，总胆红素8.00umol/L，白蛋白27.6g/L↓，尿素20.00mmol/L↑，肌酐809.6umol/L↑，尿酸428.80umol/L↑，葡萄糖5.62mmol/L，钾3.46mmol/L↓，钠138.8mmol/L，钙1.62mmol/L↓，磷1.30mmol/L，肌钙蛋白I0.020ug/L，N端脑钠肽前体1222pg/mL↑，血淀粉酶102IU/L；低蛋白血症，电解质代谢紊乱。
凝功：活化部分凝血活酶时间28.2s，凝血酶原时间12.70s，纤维蛋白原8.69g/L↑，D-二聚体5.34mg/L↑。
2024-09-30 床边18导联心电图检查：1、窦性心律；2、Q-T-C间期延长加做右室后壁未见明显异常。
床旁左心功能测定：左室收缩功能尚可，左室舒张功能减低主动脉瓣反流（轻度）。
2024-10-01 CT平扫 提示右侧半卵圆中心腔隙性脑梗死，必要时结合MR检查。老年性脑改变。左肺上叶微小实性结节，年度随诊。两肺散在炎症。双侧胸腔少量积液。脾脏体积增大伴弥漫性低密度灶，请结合临床病史。胆囊及右肾未见显示。左肾萎缩、弥漫性密度增高，伴多发囊肿，请结合临床。头、体部骨质密度弥漫增高，考虑肾性骨病，请结合临床。
脾脏低密度灶
2024-10-02 肝胆胰脾、双肾、输尿管、膀胱、子宫附件超声 脾大，脾脏弥漫性病变，脾脏内偏高回声，请结合其他检查左肾萎缩伴钙化随诊。
临床诊断：1、慢性肾脏病5期；2、血液透析；3、肾性贫血；4、陈旧性脑梗死；5、心功能不全；6、肾性骨病；7、继发性甲状旁腺功能亢进；8、低血压；9、甲状腺功能减退症
处理分析
1、患者CKD5期，此次住院因”胸痛“入院，完善心电图检查及肌钙蛋白检查（-）；遂予以完善CT检查，见脾脏低密度灶，邀请普外科会诊诉”脾脏血管瘤可能“，家属拒绝行增强CT检查，暂无特殊处理。
2、患者长期规律透析，此次因血压低，透析风险大，入科后予以CRRT治疗，期间使用去甲肾0.01-0.2ug/kg/min维持血压在90-110mmHg左右，期间CRRT治疗3次，入科基本维持液体+1200ml，后逐渐减停去甲肾血压由110降至80mmHg，乳酸偏高约2.5mmol/L，但患者神志清楚，精神可，无明显心慌胸闷不适；
3、甲状腺功能减停：既往予以左甲状腺素片25ug口服，完善甲状腺功能总甲状腺素TT4、FT4低，予以增加至25ug Qd Po；复查甲状腺超声见4a类结节，大小约9×8×8mm；
4、继发性甲旁亢SHPT：甲状旁腺激素(PTH)724.31pg/mL、总铁结合力(TIBC)40.70μmol/L、血钙水平低、磷正常；患者为肾衰竭出现的继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），对心血管系统存在影响。针对甲旁亢使用帕立骨化醇注射液对症处理；
5、低蛋白血症：患者白蛋白水平约为28g/L，予以输注白蛋白，改善胶体渗透压，维持血压水平。
总结与讨论
患者长期血压低，四肢水肿，虽然存在低蛋白血症，但乳酸水平不高，暂排除容量不足可能；患者超声提示射血分数可，未见明显瓣膜反流，排除心脏方面影响；
患者甲旁亢，常规会刺激血钙水平升高，导致血压高。但该患者血钙水平是低的，血钙补充到正常水平血压并未回升。
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是慢性肾功能衰竭者常见并发症，体内钙磷代谢紊乱引起甲状旁腺代偿性增生及全段甲状旁腺素（iPTH）的分泌增加，可表现为高甲状旁腺素、高钙或低钙血症、持续性高磷，致骨骼系统、血液系统、神经精神系统及心脑血管系统疾病等。
