病例低血压低体温低心率……怎么考虑？

患者性别：男

患者年龄：65岁

主诉：神志不清2月，住院发现低体温

简要病史：2月前出现剧烈头痛呕吐，大汗淋漓，病情进行加重，昏迷，上级医院诊断"左侧基底节区、脑干、脑室、蛛网膜下腔出血"，治疗后病情平稳，但持续昏迷，合并有胃潴留空肠管治疗，胃管胃肠减压，气管切开状态，反复肺部感染，近1月多次痰培养提示铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌，均提示多重耐药。

于12-02来本院安慰治疗，出现消化道出血，转上级医院行输血、止血、护胃治疗后稳定，期间患者每日晚间出现39℃，多次复查CRP、降钙素、白细胞无明显变化。考虑中枢性发热可能。

于12-16回院继续安慰治疗，一直未出现发热情况，经头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星抗感染，营养支持等治疗，没有发热情况，但出现少尿，全身水肿，血压下降，经多巴胺、去甲升压、布美他尼利尿等治疗。

12-23发现体温测不出，肛温也测不出，四肢皮肤冰凉，心率50多次/分，收缩压也就70-80，对血管活性药物反应变差。当天给予补液补能量升温治疗无效。血管活性药物量进行增多，需要大剂量去甲、多巴胺、小剂量垂体后叶素维持血压。停头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星，给予氢化泼尼松20mg q12h，美罗培南、阿米卡星，后体温逐渐回升，血压心率回升，血管活性药物下调。25夜间出现发热39度，伴有血压波动，26（今日）白天未发热，血管活性药物维持下生命体征相对平稳。

入量 出量

12-19 2500 800

12-20 3744 800

12-21 2194 1350

12-22 2182 1450

12-23 2480 1900

12-24 2776 2650

12-25 3072 1170

因为12-25DRG办理出院了，所以护士未监测，故12-26无数据。

体格检查：昏迷，自发睁眼，瞳孔无光反射无，气管切开，肺部湿性啰音，时有痰鸣音。鼻饲管、空肠管、PICC留置、尿管留置。呼吸率20-50bpm。

辅助检查：肾功能：肌酐 56.17，尿素 8.82。肝功能：总蛋白 43，白蛋白24。电解质：钾3.17。血气：乳酸 1.8。D二聚体：1.78。心肌酶、BNP、凝血功能正常。

血常规：

白细胞 5.29，5.01，3.17

血小板 350 183 105

超敏CRP始终正常。

降钙素原自费未查。

甲功：提示低T3，FT3 1.52(2-4.4)，T30.59(0.6-1.81)。

胸部CT

头颅CT：没有条件搞mri😂

最近一次痰培养

临床诊断：大脑功能障碍 脑出血恢复期 昏迷 症状性癫痫 气管造口状态 肺部感染 多重耐药菌感染 休克（分布性，感染可能性大） 胃储留 食管溃疡 反流性食管炎 下肢静脉肌间血栓形成

讨论：请各位老师指导下，下一步如何治疗？家属说不再转院折腾了，能活多久算多久？

我好奇，低体温有没有垂体危象的可能？我们没办法查垂体激素，只查了个甲功提示低T3，TSH正常值。还是药物所致？感染导致的休克所致？有没有其他低体温的原因？请路过的老师们帮忙分析分析，谢谢！

近期体温单

23号给泼尼松注射液20mg q12h上来了，后边缺药改成了甲泼尼龙，但用量不足，29号体温35.5，加到80mg q8h体温又正常了，减量还没2天（60mg q8h），4号体温又测不出了，改成泼尼松注射液20 mgq12h，然后体温又上来了。