病例第 36 轮长征疑难肿瘤MTB会议 | 解析POLE突变且多基因伴随突变转移性结肠癌的晚期治疗

案例一

患者女，41岁。2024-01 因“腹痛伴肛门排气排便减少“于当地医院就诊，行腹部CT，提示阑尾炎可能。入院前1天出现便血症状，色鲜红，无脓血便，无里急后重感，不伴发热、恶心、呕吐等。2024-02至我院急诊就诊，以“直肠占位”收治入院。

2024-02行结直肠癌手术。2024-04~2024-07期间行7次术后辅助化疗，方案为贝伐珠单抗+mFOLFOX6。2024-08的影像学检测提示腰椎椎体及其附件、骨盆组成骨骨质改变，提示转移可能。

讨论问题

1. 遗传风险——APC胚系突变

2. 一线治疗选择——POLE/TMB-H

3. 二线及后线治疗选择——KRAS G12C、BRAF D594G、NF1、PIK3CA突变

分子生物学分析（宗庆兰）

1. 遗传风险——APC胚系突变

患者检出胚系的 APC 突变。在指南中，APC 致病性胚系突变是明确的遗传易感基因。携带APC胚系突变的患者几乎100%会罹患家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP），FAP是一种常染色体显性疾病，其典型特征是在10-20岁之间结直肠中出现数百至数千个腺瘤。如果未能在早期发现和治疗，几乎所有患者都会患上结直肠癌。

APC是一种肿瘤抑制基因，位于5q21，由16个外显子组成，其中2-15号为编码外显子。APC是Wnt信号通路的关键负调节因子，在Wnt+/APC-（部分结肠癌中）的情况下，包括c-myc在内的β-catenin（CTNNB1编码）靶基因会表达，进而促进原癌基因鸟氨酸脱羧酶基因(ODC) 的表达，从而诱导腺瘤、癌症的发展。约15%的CRC（前面有缩写吗）是家族性发病，FAP占不到 1%，其余明确的遗传性病因包括林奇综合征（Lynch syndrome，LS）、幼年性息肉综合征（juvenile polyposis syndrome：JPS）以及黑斑-息肉综合症（Peutz-Jeghers syndrome，PJS）。

2. 一线治疗选择——POLE/TMB-H

自 2024.V1 版NCCN结直肠癌指南开始，POLE/POLD1突变强势入驻指南，dMMR/MSI在肠癌免疫治疗中的统领地位被改写。

根据指南推荐，POLE致病性突变晚期患者首选免疫治疗方案。POLE / POLD1分别负责编码DNA聚合酶ε和聚合酶δ的催化和校对亚基，在DNA复制和校对中发挥重要作用。其（哪个基因）外切酶域突变（268-471号密码子）会导致校对功能的丧失，从而导致突变基因在细胞中积累。

对47721例不同癌症类型患者的样本检测发现，POLE和POLD1的突变频率分别为2.79%和1.37%。其中结直肠癌POLE/POLD1突变频率为7.37%。DNA错配修复（MMR）和DNA聚合酶校对（POLE/POLD1）是确保基因组复制保真度的两个主要机制，这两种机制可以独立或同时发生。POLE-mutCRC的TMB显着高于POLE-wt CRC，无论患者为MSI-H（154.70Muts/MB vs 9.86Muts/MB，p=5.25×10-63）还是非MSI-H（179.11Muts/MB vs 6.88Muts/MB，p=1.78×10-38）。POLE/POLD1突变可挖掘更多的非MSI-H患者从免疫治疗获益。

一研究中，100名POLE/POLD1突变患者中有74名是MSS或MSI-L，MSI-H患者与POLE/POLD1突变非MSI-H患者之间未观察到OS存在显着差异。一例结肠癌病例，NGS检测显示MSS，POLE F367S突变。患者随后接受帕博利珠单抗单药治疗。2个月后CT扫描显示肠系膜病变显著消退，评估为PR，18个月后再次评估，为CR。另一例结肠癌患者，复发后NGS检测到TMB>150 Muts/Mb，POLE P436R突变，MSS。使用帕博利珠单抗治疗6周后，血浆ctDNA清除并达到阴性，首次复发后近两年，连续血浆ctDNA水平仍未检出。

3．二线及后线治疗选择——KRAS G12C、BRAF D594G、NF1、PIK3CA突变

KRAS、BRAF、NF1均属于MAPK通路，RAS家族蛋白在与GTP结合的活性状态和与GDP结合的非活性状态之间循环。激活的RTK募集多蛋白复合物，进而激活RAS家族(HRAS、KRAS和NRAS)。RAF激酶的激活可以通过活性单体BRAF、BRAF/CRAF同源二聚体或BRAF-CRAF异源二聚体发出信号，启动下游MEK和ERK效应激酶的磷酸化。而NF1是一种RAS GTPase激活蛋白(RAS-gap)，通过结合RAS并加速其GTP水解速率，促进其转化为无活性的RAS-gdp构象，负向调节MAPK蛋白激酶途径。

目前，FDA已批准Adagrasib联合西妥昔单抗用于既往接受过基于氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康的化疗的KRAS G12C突变局部晚期或转移性结直肠癌成人患者，主要基于KRYSTAL-1研究的结果：共入组94例患者接受了Adagrasib和西妥昔单抗联合治疗，中位随访时间11.9个月，ORR为34%，DCR为85.1%，中位PFS为6.9个月，中位OS为15.9个月。

目前国内已获批的KRAS G12C药物氟泽雷塞（获批的癌种）在CRC中也有一些研究结果：单药治疗携带KRAS G12C突变的CRC，600mg BID剂量组中，ORR为45.8%，DCR为89.6%。中位PFS为7.6个月。BRAF D594G属于BRAF III类突变，一研究对9例BRAF非V600突变或BRAF融合的晚期黑色素瘤患者施以曲美替尼治疗，并分为两组：A：II类；B：III类突变。临床获益：队列B（4/6），队列A（2/3）。全队列的中位 PFS 为 7.3 个月。治疗反应最好的患者（-87%；PFS=19.3个月）携带III类BRAF突变（BRAF T470R）。但研究纳入的一例BRAF D594N突变患者治疗后临床PD。一例75岁男性肺鳞状细胞癌患者，既往经化免联合治疗。疾病进展后进行了NGS检测，检出BRAF D594G、NF1 R461*突变。使用达拉非尼和曲美替尼联合治疗后，原发病灶和肺结节部分缓解，肾脏和骨骼转移灶稳定。该治疗方案持续了5个月。此研究提出，患者同时存在的NF1功能失活使RAS蛋白保持在与GTP结合形式中，从而导致RAS蛋白的过度激活，RTK-KRAS-BRAF-MEK-ERK通路的过度激活可能与达拉非尼和曲美替尼在此案例中有效相关，因此不排除是由于两种基因都改变才产生疗效。

在另一项研究中，NF1的功能丧失突变还被纳入了KRAS G12C的耐药机制中。此外，PIK3CA突变也是一种潜在（什么药的耐药机制）耐药机制。PIK3CA突变与帕尼单抗和西妥昔单抗治疗的预后差相关，PFS和OS显著降低。由于PI3K-AKT-mTOR可以绕过RAS-RAF-MEK-ERK，PIK3CA突变可能也是KRAS G12C抑制耐药性的一种旁路通路。细胞系实验中，PI3K/mTOR抑制剂与KRAS G12C抑制剂具有协同作用，可增强抗肿瘤活性。

临床团队分析和方案选择（焦晓栋教授）：

第一时间看到患者检测结果后，首先考虑到患者的BRAF突变是免疫治疗正向因素。今天讨论了POLE/POLD突变的情况及其与MSI-H的差异后，认为免疫治疗对这个患者而言是信心更足的方案。而在MAPK通路上，患者突变较多，还伴有PIK3CA突变，那么基于患者的POLE检测结果，靶向治疗手段还是放在后线使用。

其他临床专家观点：

焦晓栋教授：针对这个患者的治疗，免疫单药还是联合化疗更合适？

王湛教授：目前POLE等已经写进指南，基于焦老师所说的患者肿标比较低，更倾向于免疫单药。另外BRAF III类突变激酶活性比较低，甚至无激酶活性，一般认为对BRAF抑制剂无效。如果这个患者没有共存KRAS突变，那么是可以考虑西妥西单抗治疗的，并且III类BRAF突变的OS甚至比野生型还要高。如果要针对BRAF III类突变去做治疗考虑的话，不要针对于BRAF激酶本身的活性，要聚焦于下游，因此应该考虑MEK抑制剂。

柳柯教授：这个患者是一个APC相关的腺瘤性息肉病，之前我们对常染色体显性遗传性腺瘤性息肉病了解最多的就是APC相关，那其实现在还有一种就是POLE/POLD相关的息肉病。而在免疫治疗方面，参考dMMR，林奇综合征等，免疫单药治疗是可能会获益的。此外，今年袁瑛教授的BBCAPX小样本研究使用CAPEOX+贝伐珠单抗+信迪利单抗治疗RAS突变的MSS型转移性结直肠癌患者，ORR达84%，DCR达100%，像这种方案是可以作后线考虑的，再后面才是针对性的靶点治疗。

臧教授总结

这是一个很好的教学指导病例，因为患者检出了POLE突变，这是一个非常好的靶点，在肠癌MSI-H比例并不高的情况下，3%-5%比例的POLE检出是非常有用的。在治疗方面，患者先选择免疫的治疗方案是可行的。第一是由于目前指南有了明确的指导，第二是由于患者突变位点很多，哪一个是主要驱动突变？未置可否。因此在存在多个突变包括POLE突变、TMB-H的情况下，免疫治疗是一个优势的选择。而后线治疗可以围绕KRAS G12C靶点去做一些治疗。我们选择免疫单药而不是免疫联合化疗，对于这样一个肿瘤标志物比较低的患者，用更低的成本，包括经济成本和身体成本等，来合理的控制病情是很重要的。KRAS G12C是一个很好的靶点，我们国内目前也有药物上市，可以作为后线选择。

另一方面，根据患者的突变情况，患者的免疫理论上是敏感的，免疫治疗进展后还可以怎么考虑，我认为最好是免疫能继续加持。有两种思路，第一是免疫+KRAS G12C抑制剂，第二是免疫+化疗药物，做加法，而不是做更换，当然也可以考虑一起加，但最好是一个个来。如果患者肿瘤负荷大，更倾向于免疫+化疗；如果疾病缓慢进展，那么更倾向免疫+KRAS G12C抑制剂。此外，我们可以预期这个患者的PFS会很长，那么一定会有新的研究报道去反馈KRAS G12C和免疫联合用药效果到底怎样，我们可以持续关注来辅佐治疗方案的选择。

参考文献

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10.  Annals of Oncology, Volume 34, S1512
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15.  Front Oncol. 2024 May 2;14:1380584..
16.  2024 ASCO poster 3563

案例二

患者基本病情

患者女性，61岁；结肠癌术后8年余。

因“发现左下侧颈部肿物4天”于2016-08-11在我院五官科行颈淋巴结清扫术。术后病理诊断为“左半结肠“粘液腺癌，浸润至浆膜外脂肪组织中；肠系膜淋巴结(7/9)见癌转移。

术后于2016-09-23至2017-03-18按“奥沙利铂+希罗达”方案共化疗8次。2017-10月复查癌胚抗原稍增高。2018-10-26 PET-CT检查示：肝右叶下段转移瘤，左肺下叶后基底段胸膜下结节，需警惕转移瘤可能。

2018-11-08开始行爱必妥+奥沙利铂+5-FU+CF方案化疗，影像学疗效评估为SD。2019-02-11，肿瘤标记物升高，且影像学为增大SD趋势，行淋巴结穿刺活检并送二代基因测序及免疫组化检查。基因检测显示患者TMB达到407个突变/Mb，同时MSI-H。2019-03-05至2019-09-20行12周期化疗，方案为安维汀+伊立替康+5-FU+CF方案，疾病评估稳定。

2019-10-12起更换为帕博利珠单抗免疫治疗，治疗后患者一般情况改善，肿瘤标记物明显下降，2020-03月复查疗效评估SD。2020-06 月CT提示腹膜后淋巴结较前略缩小，疗效评价SD（缩小）。经MTB讨论后建议在免疫基础上增加瑞戈非尼靶向治疗，2020-12-08影像学检查疗效评价SD（缩小）。

2023-02癌胚抗原较前升高。PET-CT检查结果提示左肺下叶结节考虑为转移瘤，疾病较前进展。2023-02-15，开始行25次放射治疗，同时予以斯鲁利单抗单药治疗。2024-06-04，胸部CT平扫+增强三维提示右肺转移可能。入院后排除手术禁忌后于2024-06-04在全麻下行单孔胸腔镜下右肺下叶切除术+肺修补术+粘连烙断术。手术顺利，予以出院。

基因检测结果

讨论问题

1. MSI-H肠癌免疫治疗耐药的机制？

2. 患者后续治疗应对策略？

分子生物学分子（王晶）

1.MSI-H肠癌免疫治疗耐药的机制？

抗 PD-1疗法的耐药机制包括已建立的免疫机制异常，如新抗原丢失、抗原呈递和干扰素信号缺陷、缺乏B7-H1 (PD-L1)表达、局部免疫功能障碍和新机制如肠道微生物群、表观遗传学异常和代谢变化等 ^[1]。目前在结直肠癌免疫耐药后已发现B2M和 MHC-I 突变导致抗原呈递过程功能障碍、JAK2 和 STAT 改变导致的干扰素信号传导受损等机制 ^[2]。

早期在黑色素瘤中的研究表明，IFN-γ信号缺失的黑色素瘤患者对伊匹木单抗缺乏反应^[3]。2/4 例转移性黑色素瘤患者PD-1耐药后出现Janus激酶JAK1/2的功能丧失突变^[4]。在MSI-H/dMMR的肠癌中，有研究^[5]发现JAK 纯合缺失可能与抗 PD-1治疗的耐药性有关。另一项回顾性探索性研究中^[6]，4名MSI-H患者携带单一的JAK1 功能丧失突变，但并未影响免疫治疗的临床反应。表明JAK1/2 的双等位基因缺失比突变更好的预测免疫疗效。据报道，B2M突变在dMMR肠癌中显著富集，且通常与B2M表达缺失有关^[7]。已有研究发现黑色素瘤中B2M的突变、缺失或杂合性缺失与对ICB治疗的耐药性有关^[8-9]。然而，B2M突变/缺失型的肠癌患者却能够从ICB治疗中获益^[7]。因此，在肠癌中关于免疫检查点抑制剂（ICB）的耐药机制还需要进一步探索。

从患者当前检测结果出发，推测TMB/新抗原数量减少以及检出多个JAK2 LOF突变可能与当前免疫治疗耐药有关。

2.患者后续治疗应对策略？

依据结肠癌NCCN指南（2024.V5）^[10]，dMMR可切除的异时性转移肠癌在免疫治疗进展后如病灶可切除，则建议切除后选择观察或系统治疗±生物治疗。鉴于患者新检出KRAS G60D突变，体外研究表明该突变为激活突变^[11]，相比野生型能够增加MAPK通路活性。因此，系统治疗建议选择化疗±贝伐单抗方案。

其他能够克服免疫治疗耐药的潜在途径还包括^[12-13]：

a.抗PD-1或抗PD-L1抑制剂再挑战;

b.联合其他免疫检查点抑制剂; 

c.联合化疗或放疗; 

d.肿瘤疫苗和其他可能增加新抗原呈递的药物; 

e. 过继细胞疗法（ACT）或

f. 粪便微生物群移植。

最新研究表明^[14]，具核梭杆菌衍生的琥珀酸能够诱导结直肠癌对免疫治疗的抵抗，并且抗生素甲硝唑治疗可降低肠道中的具核梭杆菌丰度，使肿瘤对免疫疗法重新敏感。

靶向治疗方面具体证据如下：

1) PARP抑制剂：Bhamidipati 等人^[15]报道了6 名携带BRCA突变的CRC患者后线接受PARPi单药治疗后均发生疾病进展。1例携带BRCA2胚系突变的mCRC患者接受奥拉帕利+替雷利珠单抗+贝伐珠单抗治疗后获得了5.4个月的PFS，生存期超过26个月^[16]。一项II期篮子研究^[17]中共有31名转移性pMMR患者接受durvalumab+奥拉帕利或西地尼布治疗，在28名可评估的患者中，25 名出现病情进展。表明ICB联合PARP抑制剂在pMMR-CRC中似乎抗肿瘤活性有限，但在dMMR的结直肠癌中罕有相关报道。

2）PD-1 联合 MEK 抑制剂：IMblaze 370 III期研究^[18]结果显示，阿替利珠单抗+考比替尼联合方案和瑞戈非尼标准三线治疗在肠癌中的疗效相似。因研究纳入的MSI-H患者数量较少（n=6），亚组分析也未能明确MSI-H患者最佳获益方式。

3）抗血管联合免疫治疗：探索性研究表明，相比MSS型肠癌，MSI-H的患者更有可能从抗 VEGF 治疗中获益。II期 REGPEM-CRC-01 研究旨在评估瑞戈非尼+帕博利珠单抗在MSI-H/dMMR型晚期肠癌一线治疗的价值，该研究正在进行中，预期能够使中位 PFS从 16个月提高到28个月^[19]。

3. 后续治疗建议及总结

依据肠癌NCCN指南，当前免疫治疗进展、经转移灶切除后建议观察或考虑系统治疗（化疗±贝伐为主）；

目前，关于肠癌ICB耐药机制尚未完全明确，克服耐药的潜在途径也多在探索中，一些新兴疗法如可及也可考虑；

靶向治疗方面，PARPi单药疗效一般且研究较少，需要谨慎选择；联合PD-L1抑制剂在pMMR肠癌患者中效果也不太理想，在dMMR肠癌中的研究尚在探索中；瑞戈非尼联合免疫治疗的REGPEM-CRC-01 研究值得期待。

临床团队分析和方案选择

王湛教授：该患者肺部病灶手术切除后，目前使用免疫在维持。结合上述分析，PARP抑制剂可能是后续治疗可干预的手段之一，联合免疫治疗理论上也具有可行性；此外，近期在Science发表了两篇关于使用JAK抑制剂逆转免疫耐药的文章，分别在肺癌和淋巴瘤中。然而目前在肠癌中还是空白，这也让我们联想到是否有使用JAK抑制剂的可能性。

柳珂教授：之前我们曾讨论过一个林奇综合征患者使用免疫治疗的案例，患者也检出了众多HRR通路相关变异。后续使用PARP抑制剂联合免疫治疗的可行性也被认真考虑过。通过前面分享的数据我们发现，该方案在pMMR的患者中表现不尽人意，但在dMMR肠癌中还缺乏相关数据，值得进一步考虑。

焦晓栋教授：最早在处理免疫相关不良反应的时候，我们曾经有使用JAK抑制剂托法替布的经验，该药物能够治疗免疫相关的炎症。起初我们认为它是抑制免疫反应的，但听了王教授提到的两篇Science文章，我们对于JAK抑制剂联合免疫能起到联合抗肿瘤的功效也很震惊。同时，对于JAK1/2失活的潜在影响也不甚明确。

张丁博士：首先，JAK1、JAK2与PD-L1在同一染色体上且位置相邻，当JAK2高表达时通常PD-L1也高表达，此时它是一个有利于免疫的因素；然而当JAK2发生失活突变时，也会影响到PD-L1的表达，可能是一个免疫耐药因素。其次，肠癌中有研究发现KRAS G12D突变与TMB水平下降有关，我们看到该患者新出现了一个KRAS G60D突变，因此推测患者TMB下降可能与此有关。第三，患者存在POLE突变，MSI-H，同时又存在BRCA、ATM等HRR通路突变，综上推断联合PARP抑制剂可能会有效果。

臧教授总结：通过该病例的讨论，我们受益良多。该患者有来自于同一个平台的两份非常完整的检测报告，间隔5年，很好的展示了肿瘤耐药和演进的过程。治疗方面，首先针对新增的、潜在具有功能的KRAS突变，有没有新型的泛KRAS抑制剂可以尝试或许值得考虑；其次，鉴于患者局部干预（手术）效果较好，且表现为MSI-H，建议继续维持当前免疫治疗。也可以考虑定期进行血检监测疾病变化，再决定下一步干预措施。如果TMB持续增高，可以考虑使用PARP抑制剂；若TMB呈下降趋势，提示免疫耐药机制可能加重，或许调整为化疗±免疫是更好的选择。