广东一医院发生一级甲等事故

9 月 13 日，中国裁判文书网公布了一起广东某医院相关的一级甲等医疗事故，本例鉴定为一级甲等医疗事故，医院被定责 60%，赔偿患者家属 103 万。

基本案情

患者许某凤，38 岁，孕 4 产 3，2016 年 10 月 7 日因“停经 35 周，要求终止妊娠”就诊于东莞瑞康中西医结合医院，予口服米非司酮片、利凡诺羊膜腔引产。10 日穿颅排 1 男死婴，产后 20min 阴道活动性出血，出血总量达 1500mL，即进行抢救并呼叫院内抢救小组、东莞市妇幼抢救中心到场指挥抢救。行子宫次全切除术，手术成功。手术当日晚上神志模糊，转东莞市妇幼保健院 ICU。至 27 日抢救无效，宣告死亡。

医疗过错分析

1.  病理-临床联系的疾病诊断方面

基于：本例死者 ①下腹壁皮下-盆腔壁-回肠中下段-直肠外膜软组织弥漫挫伤性出血血肿，提示存在助产性损伤。②子宫壁多量胎盘绒毛组织嵌入，纤维化瘢痕融合，局部、周边大量出血；绒毛膜上皮脱落，间质致密萎缩、血管大部分萎陷空虚，血窦萎陷空虚，符合胎盘植入，子宫出血改变。③全脑灰红色浑浊瘫软、回宽沟窄，蛛网膜、实质高度淤血、疏松水肿，多见血栓，脑皮白质弥漫疏松，神经元水肿，多见围血管性出血，符合脑缺血缺氧性脑病改变。④心肌瘫软，心外膜脂肪增生，心肌间隙高度疏松水肿增宽，血管萎陷缺血，心肌细胞水变性。⑤双肺弥漫暗紫色淤血膨隆，支气管壁淤血水肿疏松、多量炎细胞聚集性浸润，黏膜脱落、炎性分泌物淤积，以细小支气管为中心炎细胞浸润。肝、脾、肾、胰、肾上腺等内脏组织淤血疏松水肿，浅淡红细胞泡影淤积，消化道空虚萎陷等尸检所见。

结合：东莞瑞康中西医结合医院及后期参与抢救的东莞市妇幼保健院记录，本例患者符合：1.孕4产4孕35周产后；2.产后出血；3.失血性休克；4.心跳呼吸骤停、心肺复苏术后；5.弥散性血管内凝血；6.胎盘植入；7.中-重度失血性贫血；8.疤痕子宫；9.缺氧缺血性脑病；10.子宫次全切除术后；11.多器官功能障碍综合征（MODS）；12.低蛋白血症；13.水-电解质-酸碱平衡失调；14.低渗性胸腹腔积液的病症。

东莞瑞康中西医结合医院术前存在漏诊胎盘植入等情况。

2.  医疗处置方面

①患者的高危产妇及其妊娠孕晚期引产风险评估不足，未考虑选择剖宫取胎术；药物引产后大出血风险评估及其配血备血等相关救治准备不足，以致 10 日 16:20 产后出血 20 分钟阴道活动性大出血时，才予交叉配血，同时，宫腔水囊压迫止血、胎盘钳夹等处理；17:35 总出血量达 1500ｍL 的 1 小时 15 分钟后才开始输血，存在明显的输血不及时。

②尸检所见下腹壁皮下-盆腔壁-回肠中下段-直肠外膜软组织弥漫挫伤性出血血肿，提示存在助产人为性损伤。

③17:15~21:15 子宫次全切除术，17:37 突发心跳停搏，经抢救至 17:41 心跳恢复（手术记录：心跳停止），处于插管麻醉状态下，救治复苏机会大，提示存在救治不利情况。

④17:35~21:05 三个半小时内输入胶体液、晶体液共计 9040ｍL，胶晶比例 8540ｍL／1500ｍL ≈ 6:1，计算滴速约 860 滴／分，存在输液过多过快，成分不合理、胶晶体比例不合理。

⑤东莞市妇幼保健院 11 日~19 日病历记录 9 次向东莞瑞康中西医结合医院追讨相关检查结果一直未能提供，存在不积极配合上级医院救治的情况。

因此，东莞瑞康中西医结合医院存在上述 5 方面的医疗处置方面的医疗过错。

3.  注意义务方面

①10 月 7 日待产记录日期记载错误；10 月 10 日 16:00 病程记录记载产妇阴道活动性出血量达 500ｍL、护理记录记载出血量 1000ｍL；医方输血同意书、病情告知书及部分检验单等病历资料只记录日期，没有记录具体时间；未见记录引产分娩过程中助产操作等情况。

②10 日 17:15 手术记录“17:37 病人突发心跳停搏，经抢救 17:41 心跳恢复”与 21:00 病情告知“术中有停搏情况，按压 8 分钟后恢复”不一致。

③术前《手术知情同意书》、《麻醉或镇痛治疗知情同意书》等均未见意识清醒状态的患者本人签名，仅其男友谢艳签名。

因此，医方存在病历书写不规范和记录有误的情况。

法院判决

许某凤系在38岁高龄经产妇、孕4产3、剖宫产史、瘢痕子宫、胎盘植入、宫缩乏力等自身不利情况（协同根本死因1）基础上，东莞瑞康中西医结合医院的产前漏诊及其引产相关医疗过错（协同根本死因2，占30%），引产过程中发生产后大出血，失血性休克，DIC、术中心跳骤停等情况后相关处置的医疗过错（中介原因，占20%），导致缺血缺氧性脑病，重度贫血，低蛋白血症，电解质失衡，胸腹腔积液，多器官衰竭（直接死因）死亡。同时，瑞康中西医结合医院未及时提供相关医疗病历等情况一定程度地对许某凤死亡后果产生不利影响，属于辅助死因（占10%）。故本院认为，被告对许某凤的诊疗过程中存在过错，被告应承担60%的赔偿责任。