护嘱执行与病例讨论：如何更好地融入护理文书？

临床护理文书是护士在临床诊疗护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，也是护士观察、评估、判断疾病进程、病情变化及其动态、患者健康问题和护理需求，以及提供诊疗护理决策进而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录，是医护人员之间交流病情信息的主要渠道，为医疗护理诊断和临床决策提供支持和依据，为处理医疗纠纷提供法律文书与证据。临床护理文书按照功能分类可分为住院期护理记录、急症后护理记录、社区护理记录以及日常管理护理记录。按照护理服务过程的临床路径和护理病历结构分类，可分为观察评估记录、护理计划记录、护理措施记录。

住院期护理记录反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括体温单、健康评估单、护理记录单、专科护理记录单、医嘱/护嘱执行单、护理知情同意书、护理会诊单、患者病例讨论记录单、患者出院总结、患者出院计划等。但实际在执行情况中，不知道大家有无将以上内容均作为护理记录放入病历中？尤其是护嘱执行单、患者病例讨论记录单（限护理病历讨论或护理MDT）、患者出院总结及患者出院计划（限护理）在部分医院可能都未实施，更不要提将这里内容作为护理记录放入病历。而部分医院开展护理疑难病例讨论仅有护士参加，这种单一的参与模式可能导致护理措施的制定缺乏全面性和科学性，因为护理人员在评估患者病情时，可能无法充分考虑到管床医生的专业意见和其他医疗团队成员的建议。由于缺乏医护一体化的共同讨论与决策，护理人员在实施护理措施时，往往面临不确定性。这使得护理措施的恰当性存有争议，护理人员可能对所采取的措施缺乏足够的信心。因此，是否将这些内容纳入病历记录成为一个重要的讨论议题。因为一旦这些记录被正式纳入病历，它们将可能成为医疗纠纷的法律证据。这不仅对护理人员的专业判断提出了更高的要求，也对医院的管理和制度建设提出了挑战。至少我们目前是不敢将疑难病例讨论记录作为护理文书放入病历，仅作为科室疑难病例讨论记录存档。

不知道各位亲所在医院目前是否已经将护嘱执行单、患者病例讨论记录单（限护理病历讨论或护理MDT）、患者出院总结及患者出院计划（限护理）均放到病历内？欢迎大家分享投票。