【规培结业考试】化脓性骨髓炎、化脓性关节炎
急性化脓性骨髓炎
【临床与病理】：
1.临床表现 ：急性化脓性骨髓炎的致病菌多为金黄色葡萄菌。
感染途径：①血行感染；②附近软组织或关节感染的直接延伸；③开放性骨折或火器伤进入。其中以血行感染最多，好发于儿童和少年，主要见于10岁以下儿童，男性较多。急性期多发病突然、高热、寒战、患肢剧痛、局部皮肤红肿热痛明显，有压痛及活动障碍。血液白细胞计数增高。
2.病理 ：血行感染时，细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，常停留在干骺端邻近骺板的骨松质区域，形成局部化脓性炎症。病灶常蔓延发展，侵犯较广区域，甚至涉及整个骨干。蔓延方式：①髓腔方向直接延伸：②由病灶向外扩展，突破干骺端的骨皮质，在骨膜下形成脓肿，再经哈氏管进入骨髓腔；③穿过骨膜扩延至软组织内形成软组织脓肿。
骺软骨对化脓性感染有一定的阻力，故儿童感染一般不能穿过骺软骨而侵入关节。但在成年，由于已无骺软骨，感染可侵入关节而引起化脓性关节炎。若干骺端位于关节囊内，则感染可以侵入关节，如股骨上端骨髓炎就常累及髋关节。
好发于股骨、胫骨等长管状骨，由于长管状骨干骺端血管较丰富且呈弯曲排列，故细菌容易停留于此繁殖而发病
【影像学表现】：
1. X线表现：
(1)软组织肿胀：骨髓炎发病7~10天内，骨质改变常不明显，主要为软组织充血、水肿，表现为肌肉间隙模糊、消失，皮下组织与肌肉间的分界不清，皮下脂肪层内出现致密的条纹状和网状阴影。
(2)骨质破坏和骨质增生：发病早期，可出现局限性骨质疏松。约半个月后，可出现多数分散不规则骨质破坏区，骨小梁模糊或消失，破坏区边缘模糊。其后骨质破坏向骨干发展，小的破坏区融合成为大的破坏区，可达骨干2/3或全骨干。骨皮质也可破坏。有时可引起病理性骨折。骨质破坏的同时，开始出现骨质增生，表现为骨质破坏周围密度增高。
(3)骨膜增生：由于骨膜下脓肿的刺激，骨皮质周围出现骨膜增生，表现为在骨皮质表面形成层状、花边状致密影、与骨干平行。骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即称包壳。骨膜增生范围一般与骨病变范围一致。
(4)死骨：由于骨膜掀起和血栓动脉炎，使骨皮质血供发生障碍而出现骨质坏死，沿骨长轴形成长条形死骨，密度高于周围骨质，可见低密度环，系隔离死骨与正常骨组织的肉芽组织或脓液。
上图所示：急性化脓性骨髓炎
男性，14岁，右上臂肿痛两个月。
A、B.X线平片显示右肱骨干内侧骨皮质可见椭圆形骨质破坏区，其内可见条状死骨，其周围可见致密骨膜新骨形成梭形包壳。
上图所示：急性化脓性骨髓炎，
10岁男童，右下肢触痛、皮温升高伴发热约三周。胫骨广泛不规则骨质破坏区，周围可见骨膜反应，软组织肿胀。
上图所示：急性化脓性骨髓炎，
9岁，男，左小腿红肿热痛1月余。引流液培养提示金黄色葡萄球菌抗感染。腓骨周围软组织肿胀。
（2）CT表现：
能很好地显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内的炎症、骨质破坏，特别是能显示平片难以显示的小的骨质破坏、小死骨及轻微的软组织改变。
（3）MRI表现：
对周围软组织水肿和脓肿形成的情况显示较CT理想；骨质增生硬化表现为骨髓腔内T1WI与T2WI均呈低信号区，骨皮质增厚；其内骨质破坏区表现为T1WI低信号与T2WI高信号区，抑脂序列有利于小的骨质破坏区的显示。死骨表现为T1WI均匀或不均匀低信号，T2WI为中到高信号，周围绕以肉芽组织和脓肿形成的T1WI低信号、T2WI高信号带。
上图所示：急性化脓性骨髓炎男性。
9岁，左小腿肿痛20余天。A、B.X线平片显示左侧胫骨骨干及干骺端广泛骨质破坏，呈片状、条状密度减低区，其内似见小条状死骨影，内侧骨膜向内侧隆起，软组织明显肿胀;C、D.CT冠状面重建显示胫骨弥漫性骨质破坏，可见多发小条状死骨形成，骨皮质破坏、断裂，周围可见骨膜反应，内侧骨膜掀起，其下方呈液体密度，周围软组织肿胀;E、F.MR矢状面T1WI、T2WI显示胫骨远侧骺端及髓腔斑片状长T1长T2信号，其内多发条状死骨T1、T2均呈低信号，骨皮质中断，周围可见骨膜反应，周围脓肿形成，呈长T1长T2信号，周围软组织弥漫性肿胀
【总结】：
【基本病理与临床】：
为血源性感染，最多见于儿童，发病急，症状重。需在发病后4天做出明确诊断，弄清脓肿的部位、范围。及时进行手术或介入治疗，彻底引流脓液，才能收到良好治疗效果。在发病7～8天后，如失去治疗机会，必将发生不可挽回的骨质破坏和骨质坏死。当大部分骨干形成死骨时，死骨周围如有骨包壳连接，手术取出死骨后，骨包壳可以在将来改建成为新的骨干。如死骨干周围无骨包壳形成，死骨取出或吸收后，将发生骨缺损不连，造成残疾。
【影像学表现】：
X线表现：
临床一旦怀疑急性化脓性骨髓炎，平片为首选检查。急性期，X线平片只能发现感染部位软组织肿胀，皮下组织出现网状结构样密度增高影。脓肿所在部位软组织密度相对稍高，界限模糊，肌间脂肪可被推移或消失。有时软组织内可见气体。随着病变进展，平片提示急性化脓性骨髓炎的特征还包括因骨皮质侵蚀显示出骨皮质不连续，缺损；骨髓浸润性破坏后导致的虫蚀样或不规则透亮区；骨膜反应常显示为平行或者葱皮样特点，边界欠清晰。
CT表现：
密度分辨率高，较平片更好更早的显示轻微的皮质破坏和骨髓浸润性破坏，显示死骨最佳。增强扫描可勾画和显示软组织内形成的脓肿，可明确显示早期脓肿的部位和蔓延范围。骨髓充满脓液，密度稍高。晚期，显示骨破坏、死骨、骨瘘、软组织窦道、异物、骨内或软组织气体等都很清楚。
MRI表现：
骨髓炎早期时，平片和CT都无法显示病变，而MRI可以清晰显示骨髓内的异常病变，及明确病灶的范围。由于骨髓炎引起渗出，水肿、充血，水分增多，T1WI呈低信号强度，T2WI和STIR序列为高信号强度。骨髓脓腔和骨膜下脓肿T2WI显示为高信号强度。骨膜呈低信号线样结构。采用STIR序列，在显示脓肿、炎性反应和肌间水肿更为明显。这对于外科治疗，可提供非常确切的病理解剖图像。Gd-DTPA增强扫描后对显示骨髓病变价值有限，但可以显示软组织内脓肿，脓肿周围的肉芽组织呈高信号强度，脓肿内容物呈低信号无强化特点。
【诊断要点】：
①病变多见于儿童及青少年，起病急骤，进展迅速，症状严重; 早期骨端有疼痛、发热及压痛，数天后骨膜下脓肿形成，肿胀及疼痛加剧。脓肿破入软组织后疼痛减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显，有波动感。脓肿破溃可形成窦道。 白细胞总数及中性粒细胞增高，血沉和CRP增快；早期血培养常为阳性。分层穿刺对早期诊断及明确病原菌有益。
②病变好发于长骨干骺端，也可见于骨干;
③早期X线表现阴性或仅见软组织肿胀;随后出现骨质破坏、死骨及骨膜增生，病变周围软组织肿胀或伴脓肿形成，少数干骺端病变可穿破骺板累及骨骺，甚至破坏关节软骨而侵入关节;
④CT可显示小的骨质破坏病灶;
⑤MR可显示髓腔内和骨周软组织的炎性浸润，对邻近关节受累亦较敏感。
慢性化脓性骨髓炎
【临床与病理】：
1.临床表现：
一般是急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分治疗的结果，也可是感染一开始即表现为慢性经过。慢性化脓性骨髓炎的全身症状轻微，局部肿疼，或发生窦道，流脓流水，时好时坏，可数年或十数年久治不愈。有些慢性骨髓炎的骨内炎性病变可长期隐匿存在，致密菌毒力轻，全身症状轻微，预后良好。患者常因局部反复肿痛伴窦道口流出脓液或小死骨就诊，多数既往有急性化脓性骨髓炎病史。
2.病理：
病变可迁延数年甚至数十年，局部窦道流脓，有时可流出死骨，时好时坏，长期不愈合。患肢可有畸形。病变部位广泛骨质增生硬化，骨破坏不明显者，称为硬化性骨髓炎，也称Garre骨髓炎。另外，局灶性骨破坏伴脓腔形成及周围明显骨增生硬化者，称为 Brodie骨脓肿。
急性化脓性骨髓炎引流不畅或治疗不彻底，当骨内残留有死骨、脓腔及窦道时便转为慢性化脓性骨髓炎。影像学检查除了给出准确诊断外，更重要在于明确病变中脓腔、死骨及窦道等活动病灶的位置和范围，以便指导临床引流或手术治疗。此期病变以修复为主，主要表现为广泛骨质密度增高硬化，伴有骨轮廓增粗、皮质增厚及髓腔狭窄或消失等改变，在广泛增生硬化骨质中，可见单个或多个境界清楚的圆形或卵圆形小透亮区，代表残留的脓腔，脓腔内可见密度较高的条片状或块状死骨。有时在皮质内还可见与骨外相通的窦道影，邻近局部软组织可伴有肿胀。对于较大脓腔或死骨一般诊断不难，当脓腔或死骨较小而骨质增生硬化明显将其掩盖显示不清时，可进—步CT或MRI检查，若没有条件行CT或MRI检查
也可采用高电压或体层摄片解决。
上图所示：慢性化脓性骨髓炎
慢性骨髓炎各种检查方法都有各自的诊断价值，但都必须弄清下列6个问题：
①观察病变部位有无软组织肿胀。
②在软组织肿胀部位有无骨膜反应。
③观察骨增生硬化的结构。
④在骨硬化中寻找破坏区。
⑤在破坏区内寻找有无死骨，目的是寻找慢性骨髓炎中的残留活动病灶。
⑥化脓感染可侵犯骺板软骨，慢性期受侵骺板可发生成骨障碍。
【影像学表现】：
X线表现：
(1)骨外膜的新生骨增厚，并同骨皮质融合，外缘呈分层状、花边状，致骨干增粗、轮廓不整。骨内膜增生，致使骨密度明显增高，甚至使骨髓腔闭塞。仍可见骨质破坏和死骨，因有广泛骨硬化，常需用过度曝光X线片或CT才能显示。
慢性化脓性骨髓炎影像学特点是骨质修复增生为主，但仍有脓腔和死骨存在，可见经久不愈的瘘管。
皮质不规则增厚，骨髓腔内斑片状低密度骨破坏。平片对慢性骨髓炎有较高的诊断价值：
①对骨质破坏可显示出两种不同的病理改变，脓液对骨的溶解破坏，边缘模糊，为活动病变。肉芽组织对死骨的吸收，呈虫蚀样破坏为修复改变。这两种不同的病理改变和其相应的X线征在MRI上显示更容易鉴别。
②X线平片对骨质增生硬化也可显示出不同的病理改变。均匀无骨小梁结构的骨硬化，表明骨硬化中必有活动病灶。相反，有骨小梁结构的骨硬化则表明炎症已被吸收，新生骨在改建之中。此外，X线平片还可显示硬化中的破坏区和死骨，周围骨膜反应，骨包壳，软组织肿胀和窦道。
上图所示：慢性化脓性骨髓炎，条状死骨，骨干增粗硬化。
上图所示：慢性化脓性骨髓炎。
男15岁。右侧大腿下段局部红肿、疼痛伴流脓一年半。骨干增粗硬化，髓腔内可见条状透亮区，可见死骨流出。
CT表现：
对显示骨质破坏，死骨和脓液、气体比X线平片更为敏感。显示髓腔内低密度肉芽组织中的硬化骨片段，往往提示病变有活动性
MRI表现：
慢性骨髓炎中的死骨显示为T2WI局限性低信号，纤维组织、水肿、炎性病变、肉芽组织和脓液T1WI均为低信号，T2WI上呈高信号。骨质增生硬化 T1WI和 T2WI上均呈低信号强度。Gd-DTPA增强扫描，肉芽组织强化呈高信号，坏死和脓液不强化呈低信号强度。因此，MRI对慢性骨髓炎活动病灶或残留炎性病变显示最佳，还能显示骨性瘘孔和软组织窦道。
上图所示：股骨干慢性骨髓炎
66岁，男性。股骨干骨折后继发慢性骨髓炎。股骨正位平片（A）和股骨侧位平片（B）显示，股骨干远端骨折，大量骨痂形成，骨折线基本消失。但骨干髓腔内见斑片状低密度骨破坏区，增厚骨皮质内也见少许斑片状低密度骨破坏，骨骼整体增生硬化显著
上图所示：肱骨干慢性骨髓炎
65岁，女性。反复左上臂疼痛45年，加重4个月，左上肢至手指肿胀，左上臂肤色呈花斑状，局部皮温稍高。肱骨正位平片（A）和肱骨侧位平片（B）显示，肱骨干不规则增粗，骨髓内散在低密度的骨破坏和骨增生改变，部分骨皮质增厚。C.术后平片显示病灶刮除术后高密度植入的骨水泥影。
上图所示：胫骨慢性骨髓炎
62岁，男性。20年前小腿碰磕后偶发疼痛。胫骨正位平片（A）和侧位平片（B）显示胫骨干增粗，骨皮质增厚，骨干密度不均匀增高。
上图所示：慢性化脓性骨髓炎
A．右小腿正位，B．右小腿侧位，示右腓骨中下段增粗，密度增高，其中可见密度较高的条片状死骨影（白箭头）
上图所示：慢性化脓性骨髓炎
男性，14岁，前臂发热肿胀3周。A.X线平片显示桡骨干及干骺端髓腔及皮质多发骨质破坏，可见袖口样骨膜反应;B、C.发病半年后复查，X线平片显示桡骨中段大块死骨，周围骨质硬化，骨性包壳形成，骨性包壳背侧可见低密度影为瘘孔;D～F.MRT1WI和T2WI显示桡骨髓腔内死骨均呈条状低信号，死骨周围可见长T1长T2脓腔包绕，骨性包壳T1和T2均为低信号，骨性包壳背侧、桡侧瘘孔处可见髓腔内脓腔突向软组织
上图所示：慢性化脓性骨髓炎
男性，33岁，右小腿肿痛两年。A、B.X线平片显示右胫骨上段呈梭形增粗，骨皮质增厚、硬化，髓腔密度增高，边缘模糊，其内可见不规则骨质破坏区及条状死骨，右小腿软组织肿胀，肌间隙消失
【诊断要点】：
①急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底，骨内遗留感染病灶或死骨，即转为慢性，抵抗力低下时可出现急性发作;
②病变主要表现为范围广泛的浓密的骨质增生硬化，其内可见类圆形慢性脓腔和边缘清楚的死骨，急性发作时可见边缘模糊的骨破坏区，骨膜增生广泛可形成骨包壳，病变周围软组织肿胀;
③CT可显示骨质增生硬化病灶中的骨破坏和死骨;
④MR有助于寻找慢性骨髓炎中的残留活动病灶。
化脓性关节炎
病因
化脓性关节炎是关节内的化脓性感染，多见于儿童，好发于髋关节、膝关节。
1.病因
常见致病菌为金黄色葡萄球菌(约占85%)，其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌、肠道杆菌等。
细菌进入关节的途径有：
(1)血源性传播
身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环播散至关节内。
(2)直接蔓延
邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节。
(3)开放性关节损伤
开放性关节损伤发生感染。
(4)医源性
关节手术后感染、关节内注射药物后发生感染。
临床表现
(1)全身症状
起病急骤，有寒战高热等症状，甚至出现谵妄、昏迷，小儿多见。
(2)局部症状
病变关节疼痛与功能障碍。浅表关节，如膝、肘关节局部红肿热痛明显，关节处于半屈曲位。深部关节，如髋关节因有厚实的肌肉，局部红肿热痛不明显，关节常屈曲、外旋、外展。
(3)浮髌试验
关节腔内积液在膝部最明显，可见髌上囊明显隆起，{{浮髌试验}}阳性。
诊断与鉴别诊断
1.诊断
根据全身和局部症状、体征，一般诊断不难。X线表现岀现较晚，不能作为早期诊断依据。关节穿刺和关节液检査对早期诊断很有价值。抽出液应作细菌培养+药敏试验。
(1)实验室检查
外周血白细胞计数升高(10×109/L以上)，中性多核白细胞增多，血沉增快。
关节液可呈浆液性(清亮的)、纤维蛋白性(混的)、脓性(黄白色)。镜检见多量脓细胞，涂片可见大量革兰阳性球菌。
寒战期间抽血培养可检出病原菌。
(2)X线检査
早期可见关节周围软组织肿胀阴影，髌上囊肿胀，儿童病理可见关节间隙増宽。出现骨髓改变的第一个征象为骨质疏松；随后出现关节软骨破坏、关节间隙进行性变窄、虫蚀状骨质破坏。Ⅹ线表现出现较晚，不能作为早期诊断依据。
2.鉴别诊断
治疗
1.早期足量全身性使用抗生素
2.关节腔内注射抗生素
每天做一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。
若抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常；
若抽出液变得更为混浊，说明治疗无效，应改为灌洗或切开引流。
3.经关节镜治疗
对膝关节化脓性炎症或股骨下端慢性骨髓炎，在关节镜下可引流脓性关节液，彻底切除病变滑膜，直视下摘除死骨，清除窦道，并置管持续灌洗。比传统开放手术创伤小，术后粘连少，可多次手术。
4.关节腔持续性灌洗
适用于表浅的大关节，如膝关节。
5.关节切开引流
用于较深的大关节，如髋关节。
6.被动活动
为防止关节内粘连，应尽可能作持续性被动活动。
