周围神经损伤修复的病因、临床表现、治疗方法选择（附周围神经损伤学习资料）

周围神经损伤是指由于外伤、瘢痕卡压或局部解剖结构异常导致的周围神经功能暂时或永久性的功能障碍。

病因

损伤的主要原因

包括感染、外伤、缺血、代谢障碍、中毒等因素。

外力作用引起损伤

①牵拉损伤

②切割伤

③压迫性损伤

④火器伤

⑤缺血性损伤

⑥其他

病理生理

损伤后变性

①神经元变性

②沃勒变性

③轴突变性

④节段性脱髓鞘

损伤后再生

①轴突断端

②轴索再生

③神经肌肉交界的调整

损伤分类

①神经失用

②轴突断裂

③神经断裂

损伤程度

①Ⅰ度损伤

② Ⅱ 度损伤

③ Ⅲ 度损伤

④Ⅳ 度损伤

⑤Ⅴ 度损伤

临床表现

运动功能障碍

感觉功能障碍

①主观感觉障碍

②客观感觉障碍

反射异常

自主神经功能障碍

①刺激性损伤

②破坏性损伤

电生理检查

周围神经完全性神经损伤

肌肉不能自主收缩，记录不到肌肉的电位活动，2～4周出现纤颤波、正锐波等，在神经恢复过程中，肌肉获得重新支配时主动运动电位出现，纤颤波逐渐消失。

周围神经部分损伤

主动收缩的运动单位波减少，可见平均时限延长，波幅及电压降低，变化程度与损伤的轻重有关，神经恢复的早期出现低幅度的运动单位波，并伴有较多的多相波。

丨肌电图 (EMG)

在肌电图中，插入肌肉的细针电极会记录肌肉在静止和运动时的电活动。肌肉活动减少表明神经损伤。

丨神经传导检测

电极放置在你身体的两个不同位置，测量电信号通过神经的良好程度。

丨磁共振成像 (MRI)

MR/使用磁场和无线电波来产生神经损伤区域的详细图像。

（图片源自网络

诊断

医生会回顾你的病史，询问任何事故或之前的手术，并与你讨论你的症状。你的医生还会进行身体和神经系统检查。如果你的神经系统检查显示神经损伤的迹象，你的医生可能会推荐诊断性检查。

丨臂丛神经损伤

臂丛神经为支配上肢的重要神经，主要有由C5~T1节段神经组成。臂丛神经损伤后，相应支配的肌肉瘫痪，皮肤感觉支配区出现感觉障碍。如，C5神经损伤出现外展障碍，三角肌萎缩。

C6神经损伤出现屈肘力弱，肱二头肌萎缩。C7神经损伤出现拇指、 食指指腹麻木，肱三头肌力弱。C8神经损伤出现屈指肌群萎缩，抓握力弱。T1损伤则出现手内在肌萎缩及功能障碍。全臂丛神经损伤还可能出现自主神经功能障碍，如Horner征。诊断依据患者病史、症状体征。电生理检查及核磁共振检查可辅助诊断。

丨桡神经损伤

桡神经损伤主要由肱骨干骨折、桡骨头脱位或旋后肌卡压引起。症状主要表现为垂腕、垂指，臂背侧及虎口区皮肤感觉障碍。远端桡神经损伤可无垂腕表现，仅有伸指力弱。

丨正中神经损伤

正中神经损伤可出现前臂肌群及部分手内在肌功能障碍。如屈腕、屈指力弱，拇指外展和对掌功能障碍，手掌旁侧半皮肤感觉减退等。

丨尺神经损伤

尺神经损伤后，可出现手部尺侧半皮肤感觉异常，“爪型手"畸形，分指并指功能障碍等。

丨股神经损伤

股神经主要支配股四头肌，损伤后出现伸膝力弱。需注意由于臀大肌、腓肠肌、阔筋膜张肌、股薄肌的作用，愚者仍可完成伸膝运动，易出现漏诊。

丨坐骨神经损伤

坐骨神经损伤可出现屈膝力弱，小腿和足部全部肌肉雍疾，大腿后侧、外侧及足部感觉障碍，足部肌肉萎缩等。

丨胫神经损伤

可引起小腿腓肠肌、比目鱼肌、屈足趾肌及足底肌功能障碍，足部皮肤感觉异常。

丨腓神经损伤

腓神经损伤可导致小腿前外侧及足背部皮肤感觉异常，因小腿伸肌及腓骨长肌、腓骨短肌三力，出现垂足的表现。

全身 10 根常见神经的解剖及其损伤表现

周围神经损伤需要与下列疾病鉴别

丨糖尿病性神经病

超过半数的糖尿病患者可出现神经病变的症状，及神经传导异常。少数患者症状显著。50岁以上的糖尿病患者合并周围神经病变的可能性较高。患者多年糖尿病史，但排除其他病因时可确立诊断。

丨周围神经炎

表现为肢体远端对称性或非对称性神经功能障碍。可与感染、药物、遗传等因素有关。肢体远端呈手套、袜套样分布的感觉障碍，及以末端显著的弛缓性瘫痪，神经传导速度改变以及自主神经障碍。可依据典型症状诊断，而病因诊断有一定难度。

一、治疗方法的选择

（一）保守疗法的适应证

1.闭合性损伤，如挤压、牵引、止血带和石膏压迫等，神经仍能保持其连续性者，一般属于第1及2度损伤，大多可以自行恢复功能。一般骨折脱位合并神经损伤，发生完全断裂伤较少，大都可以经保守治疗而愈合。

2.临床表现为部分而不是完全性的功能丧失者。

3.在观察期间，损伤的神经有逐步恢复表现者。一般可观察3个月，要定期进行动态观察及肌电检测，了解神经变性与再生状况。

（二）手术探查、修复的适应证

1.开放性损伤，如切割伤、弹道伤、手术损伤、骨折端挫压和刺伤或严重牵拉伤，估计神经已断裂，不可能自行恢复者，应及早行神经探查术。对于严重污染的开放性损伤或火器伤，应待伤口愈合后1～2个月进行神经修复。

2.闭合性损伤经2～3个月的观察仍未见恢复功能。一般按每天生长1mm的尺度来计算神经应生长到的部位。

3.经保守治疗观察神经在恢复中，但停留在一定部位后，不再好转，若持续2～3个月，其主要功能尚未恢复，亦可及早作探查手术。

4.神经损伤的平面较高，伤情亦严重如臂丛神经损伤、坐骨神经高位损伤，可以考虑提早探查时间，以免因观察时间过长而延误手术时机。因高位神经损伤后，神经细胞容易坏死，且再生到达靶器官亦需较长时间，修复太晚，势必影响其效果。

5.神经修复的病例，到预定生长的时间还未恢复，或对神经移植的病例，神经生长停留在第2个缝合口，长期不长入远端，临床上Tinel征持续停留在该吻合口处，可考虑及早作神经探查手术。

二、手术时间的选择

根据手术时间的不同，神经探查手术可分三种：

1.一期修复手术

一期修复手术是指在受伤后几小时内立即进行神经修复手术。一般将神经两断端进行缝合术。若选择恰当，手术正确，其效果很好。因外伤后几小时内，还未有明显的损伤性炎症和水肿发生，组织界限清楚，手术比较容易进行。

但神经损伤范围有时难以完全准确地识别，尤其在开放性损伤，有时还需扩大创口，方能暴露清楚，但易加重损伤和污染，容易发生感染，故必须审慎行事。一般在断肢断指再植手术时，神经修复宜一期进行。

2.延迟一期修复手术

在受伤后1～3周内，伤口已愈合的条件下，及早进行神经修复手术，既可避免伤口感染的危险，又可以在炎症水肿基本消退，粘连又不重，健康和损坏的神经束分界较明显，清创及切除瘢痕组织都比较清楚，同样可取得良好效果。

3.二期修复手术

神经损伤后1～2个月方才进行修复手术称之为二期手术。多数是因伤口污染严重，愈合较慢，或保守观察一段时间后决定手术均属此类。此时伤口感染机会较少，炎症水肿已消退。

若有组织缺损，瘢痕广泛，估计修复神经后，缺乏良好的软组织床保护神经者，宜先作皮瓣手术，或与神经修复同时进行。若同时有肌腱断裂、骨折、脱位还未处理者，宜优先考虑作好骨关节的支架手术后，再作神经修复手术。肌腱缝合术与神经修复手术可同时进行。二期手术往往要处理两断端的神经瘤并彻底切除，在正常的神经部分进行缝合，若缺损过多，应作神经移植术。

4.晚期修复手术

伤后半年后修复，通常是因患者自身的延误，或因判断失误，此期神经靶器官萎缩明显，术后疗效往往不佳。伤后2年以上者常考虑进行功能重建术。

三、修复方式：

1、神经缝合术 neurorrhaphy

   ①对接：外膜（鞘膜）法，束膜法

   ②端－－侧缝合

2、神经松解 Nerve Brisement

3、神经移植 nerve grafting

4、神经植入

5、神经移植入（替代）

（四）解决神经缺损的方法 Neurolesion

1、远、近端游离（<5cm）

2、屈曲关节 flax the joint

3、神经改道

4、骨骼短缩

5、神经转位

6、神经移植 trans plantation of nerve

7、“ 套管桥接”

8、神经替代

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