新技能---视网膜激光光凝：第一次打532激光

科里新进了532眼底激光机，新设备的引进就要增长新的技能，对于屈光医生的要求，要会用来打简单的眼底病变：格子样变形、裂孔、或者伴局部浅脱离的裂孔、或者其他的一些需要打激光的变性区。

呈上第一幅作品：（激光即刻后拍照）

激光前

聊一下自己的感受：

一.打之前做好的准备工作。

机器先调试，裂隙灯先对焦调好（虽然调了，但是只调了裂隙灯的双眼对焦，没有打开激光的瞄准光，瞄准光没有调，所以在后来打激光的时候发现视网膜和瞄准光两者不能同时清晰，几乎全程都是在瞄准光清晰、视网膜模糊的情况下打完激光的），激光参数也调整好

裂隙灯调到 8倍，光斑大小调到200

①脉冲时间200ms，②能量大小先从50mw开始，③脉冲间隔时间950ms（如果不是连续发射，这是参数大小影响不大，只要不是误踩就行）

二.患者准备：

散大瞳孔，最好不要空腹，听前辈们讲过一些真实的案例，空腹情况下打激光，患者容易紧张低血糖或者出现突发生命体征异常的情况，调整舒适坐姿，固定头部。

三.打的过程中

最大的问题，就是发现视网膜清晰度和瞄准光清晰度不能同时保持都清晰，近似于盲打吧，还有就是左手扶镜子的感觉真难受，后面左胳膊、左手都有些颤抖了，控制不住，不得已停下来了几秒钟休息一下，开始用50mw能量打的不显影，慢慢逐渐加量到80-90左右，激光斑反应可以，周边的比较难打，视网膜根本看不见，试着打一下看到激光斑了，就在周围盲打，效果就是上图显示，周边的激光斑形态打的也不圆，总的激光斑的间隔也均匀，有的地方太密了，有的太稀疏了。

总之打的不怎么样，需要继续学习理论知识，和实操。

先来看理论：

对于屈光中心来说，打激光的目的很简单，不管什么原因都是为了预防视网膜脱离，更多的是孔源性视网膜脱离。

发生孔源性视网膜脱离的前提是玻璃体液化和视网膜裂孔。玻璃体液化引起玻璃体后脱离(PVD)，继而造成玻璃体视网膜黏附处的玻璃体视网膜牵引和视网膜撕裂，液化的玻璃体通过视网膜裂孔进入视网膜神经上皮层和色素上皮层之间的潜在腔隙，从而引起孔源性视网膜脱离。视网膜裂孔附近持续的玻璃体视网膜牵引是大多数孔源性视网膜脱离形成的必要条件。（总的三大原因：①视网膜裂孔，②玻璃体后脱离，③视网膜周边变性 常见的格子样变性、玻璃体视网膜簇、子午线皱襞等病变容易引起视网膜脱离，而铺路石样变性、囊样变性、非压迫变白等病变不倾向于发生视网膜脱离。）

视网膜激光光凝治疗的目的是：使病变周围产生脉络膜视网膜瘢痕，防止液化的玻璃体进入视网膜下间隙。（主要作用在RPE和脉络膜层）

参数要求：

光斑大小 200~500um。（常规选择200）

曝光时间0.1 ~ 0.3s。（常规选择200ms）如上图显示

输出功率 光斑间隔<0.5光斑直径（显然我打的不均匀，有的地方太密了，两个激光斑连起来了，有的地方太疏松了，间距超过1个光斑直径了）。

治疗前先调整能量，尤其对年轻患者屈光间质透明的，从低能量开始，逐渐增强，达到光斑反应2~3级，确保形成牢固的脉络膜视网膜粘连，同时注意避免能量过大造成视网膜穿孔形成新的视网膜裂孔。

不同病变激光要求：

1.治疗格子样变性时，应彻底光凝全部病变区域，特别是变性区的后缘和侧缘。对非常广泛的病变，可以在病变后缘行360°环形连续光凝。

2.马蹄形裂孔 光凝应在紧邻视网膜下液的未脱离视网膜处进行，采用密集光斑，至少光凝3层。由于作用在视网膜瓣上的玻璃体牵引力可能使视网膜裂孔继续向前方扩大，因此光凝必须超过裂孔的前缘,尽量到达玻璃体基底部。

3.圆形裂孔在没有玻璃体视网膜牵引的情况下一般不需要激光治疗（但是临床上现在是只要发现就会打，至少是我的观点）。对有玻璃体牵引的带盖裂孔和萎缩性裂孔，可以在其周围光凝2~3层（这里说的是“可以”，我觉得是“必须”）。

4.亚临床型视网膜脱离 对已存在的局限性视网膜脱离，光凝的范围应大于视网膜下积液的范围，以避免积液范围扩大。

（摘自《眼底病激光治疗》）

视网膜激光光凝治疗的效果：

激光治疗并不能完全防止视网膜脱离的发生，其原因主要包括未能在裂孔周围形成有效的脉络膜视网膜粘连和新的视网膜裂孔，治疗后病变稳定的占90.6%，治疗无效需要手术的占9.4%。

有症状的马蹄形裂孔在预防性激光治疗后仍发生视网膜脱离的概率明显高于其他类型的病变。马蹄形裂孔在激光治疗后早期发生视网膜脱离的原因可能是在视网膜脉络膜粘连形成以前，玻璃体的牵引力使视网膜下液增多，也可能是因为光凝强度和范围不充分，特别是未能向前延伸到超过裂孔的前缘。

激光治疗还可能引起视网膜前增殖从而出现黄斑前膜。但也有作者认为，黄斑前膜的形成是由于视网膜撕裂后，色素上皮细胞进入玻璃体腔并进一步增殖造成的"。如果一次性光凝斑过多，超过800个以上光凝斑尚可使晶状体浑浊加重，加快白内障形成。

（这些都是书上的理论知识，对于实际操作我的个人体会：①虽然已经看过前置镜，对病变位置已知悉，但是打之前最好在全视网膜镜下在都查看一圈，以防漏了，②左手的位置要舒适，要不打的中间手会发抖 ，③视网膜的清晰度和瞄准光的清晰度要一致，打之前要调整好（调的时候以瞄准光为基点，来调裂隙灯目镜，再使视网膜清晰），④打完之后最好再去裂隙灯下看下前后节，之前听过一个案例，打完视网膜激光光凝之后晶状体出现了“局部混浊点”，推测可能是激光误伤（具体情况不像，也不确定是不是激光误伤，但是看一下总归是更放心）。。。以上几点都是以后需要注意与改进的地方。

人生还真是需要不断学习的过程，小的时候总有一种“幻想”，等我长大了，毕业了，上班了，就不用每天这么辛苦的学习了，下了班我就可以想干啥干啥，想玩多久玩多久。。。。可是现在感觉，我的“幻想还真是幻想”。。。。很多“新的东西”都需要我们不断学习，或者说不得不去学习，工作需要、业务开展需要，而且这种学习并不是“老师要求你的”，而是不学习就会“心慌的那种” ，什么都不会怎么工作，工作时间外不学习工作时间内的工作也做不好，好了，哎，人的情绪也起起伏伏。。。。。各位战友请多包涵，话多了点。