T2N0M0甲状腺乳头状癌微波消融后再手术1例
丁香医小白 达人已点赞患者老年女性，2020年患者63岁，2020年3月因肺癌行肺叶切除术，术后病理回报原位癌。同期发现右侧甲状腺结节，不除外甲状腺癌；患者肺术后罹患霉菌性中耳炎，多方治疗，饱受身体及心理双重打击，体重一度下降至37Kg。考虑身体状况无法耐受手术，得知可行微波消融治疗甲状腺癌，多方考虑后决定先行消融治疗。遂行穿刺活检明确系甲状腺乳头状癌。行双侧甲状腺结节及右甲乳头状癌微波消融治疗。消融治疗后定期复查甲状腺彩超；可见右甲癌灶有所缩小。后复查发现癌灶周围血流信号出现，2023年就诊于上海瑞金医院行彩超造影提示右甲癌灶仍有残余，遂于2024年1月，67岁时行右甲癌根治术，术后恢复良好，继续口服优甲乐治疗。
下为患者详细诊治经过：
【一：初诊甲癌，幸行消融】
2020-05-15甲状腺彩超可见右甲癌灶向前突出、癌灶血供丰富伴钙化（20×14×13mm）
2020-05-15颈部淋巴结彩超、未见明确淋巴结转移
2020-05-18甲状腺彩超右叶癌灶前突伴钙化（21×14×14mm）
2020-06-09行右甲结节细针穿刺
2020-06-11右甲结节穿刺细胞学回报
2011-06-11基因检测回报
诊断明确后遂决定行微波消融手术治疗。微波消融前甲功、血常规及凝血检测均正常。
患者右甲癌灶大小21×14×14mm其内伴钙化，术前告知患者存在无法消融彻底，存在肿瘤残余、复发可能；患者了解病情，同意行微波消融治疗。
遂于2020年6月22日行双侧甲状腺结节及右侧甲状腺癌微波消融术。
20200623微波消融治疗出院记录
【二：遵医嘱，细复查】
2020-07-26消融后一个月复查甲功，TSH2.54uIU/ml。建议患者口服优甲乐进行内分泌抑制（具体药量不详）。
2020-07-26消融后一个月复查甲状腺彩超，可见双甲结节消融后低回声区改变，伴血流信号减少。
2021-01-20消融后7个月于某大学附属医院复查甲状腺彩超，因未告知消融病史，超声回报5级（高度怀疑恶性，恶性可能＞90%），超声回报右甲癌灶大小：12×
2021-01-21消融术后7个月于省级专科医院复查甲状腺彩超，明显超声更准确，可见右甲消融后区域27×10×14mm，可见腺外突破，内见粗大强回声（钙化），
2021-01-22消融后7个月于消融手术医院复查甲状腺彩超【患者不知何因连续3天在不同医院行超声检查、考虑系此次复查时超声医师告知患者5级结节仍考虑癌】右甲
2021-05-02 消融治疗11个月后于消融手术医院复查甲状腺彩超，右甲低回声区17×9mm，内见粗大弧形钙化，消融区无明显血流；左甲消融后良性结节内部点状
2021-05-06复查甲功，TSH抑制在0.5-2.0uIU/ml范围内
2021-06-18复查甲功，TSH较一个月前下降
2021-08-11复查甲功，优甲乐药量较大，呈药物性甲亢改变。
2021-12-11于消融手术医院复查甲状腺彩超，右甲癌灶16×8mm，内见点状血流；左甲结节消融后改变，结节内无血流信号。
2022-04-27复查甲功，TSH呈抑制状态。
2022-04-29于当地三甲医院复查甲状腺彩超，右甲癌灶大小13×9mm，内部未见血流信号，内见粗钙化；左甲消融后结节内部未见血流信号。右甲癌灶回报5类
2022-10-24于当地三甲医院复查甲状腺彩超，较4月份，右甲结节13×11mm，结节内未见血流信号；左甲消融后结节内部未见血流信号；右甲结节仍回报5类。
2022-12-13复查甲功
【三、病机变，瑞金诊】
2023年8月就诊于上海瑞金医院，门诊行彩超提示：
2023-08-22甲状腺彩超，右甲结节10.6×6.1×17.5mm，团块呈边缘为主型血供，血供稀少，回报4C类结节（高度可疑恶性结节，恶性可能50%-90%）；左甲可见结节；双侧中央区及颈部淋巴结未见异常。
2023-8-22左甲结节彩超图像，结节内无血流
2023-8-22右甲癌灶纵切彩超图像，结节内无血流
2023-8-22右甲癌灶横切彩超图像，结节内无血流
2023-08-27甲功可见TSH呈抑制状态。
结合患者肺癌病史，考虑多原发肿瘤，遂同时行PET/CT：病史：右叶甲状腺癌曾微波消融，术后 3 年余，目前肿瘤残留，评估能否再次手术。2020 年右肺上叶结节切除史（病理示原位腺癌）。
诊断意见：
1、右侧甲状腺内片状钙化影，局部代谢增高，考虑射频消融术后改变，局部恶性病变待排，建议必要时病理学检查
2、右侧颈部 II、III 区多发淋巴结显示，代谢轻度增高，请结合临床密切随诊；左侧颈部 II 区一稍大淋巴结显示，代谢轻度增高，首先考虑反应性增生可能
3、其他病变： （1）双侧基底节区点状钙化 （2）右肺上叶术后改变，右肺下叶钙化结节 （3）双侧附件区多发钙化；子宫底前壁肌瘤可能 （4）右侧第 1 肋脊关节骨质增生，代谢增高，考虑退行性改变；脊柱多个节段骨质增生。
PET/CT可见右甲高代谢结节
建议患者近一步行甲状腺结节超声造影
2023年9月04日超声造影考虑右甲癌伴残余，建议患者进一步行手术治疗。
2023-9-04右甲癌灶纵切图，可见边缘少量血流信号
2023-9-04右甲癌灶造影图，可见癌灶边缘显影、内部无血流信号
2023-11-23于省级专科医院复查甲状腺彩超，结节大小无明显变化，但可见团块周围边缘型血流信号；同时左右两叶结节均考虑5类结节，右叶结节明确是乳头状癌；左叶结节未行穿刺，为消融治疗后改变，左叶结节较消融前有所缩小，未完全吸收，考虑与囊实性结节有关。
2023-11-23复查甲功，TSH呈抑制状态
【四、技艺精，终除患】
患者遂于2023年12月入院行手术治疗，病程中，未见结节增大，患者无声音嘶哑，无饮水呛咳，无突眼，无颈部疼痛，无吞咽呼吸不适，无怕热多汗，无心慌手抖等不适。拟诊“甲状腺恶性肿瘤”收治入院。 自发病以来，患者神清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊，近期体重无明显变化。
既往史：高血脂5年余，瑞舒伐他汀1#qd；高血压20余年，非洛地平1#qd+厄贝沙坦氢氯噻嗪1#qd。 4年前中耳炎，自述已治愈。否认糖尿病史，否认心脏病史，否认长期精神抑郁史，否认甲亢病史。优甲乐1#qd。
查体：双侧颈部对称，右甲可触及一结节，大小约1cm，质硬，无压痛，可随吞咽上下活动，左甲未触及结节，双侧颈部未触及肿大淋巴结。
患者颈部外观正常，无瘢痕
术前复查甲状腺彩超
左甲结节仍考虑4B（除2023-11-13复查报告外；之前彩超均考虑3类结节），遂行左甲结节穿刺活检，穿刺细胞学回报：见少量滤泡上皮细胞，细胞形态倾向良性；Bethesda报告II类。
2023-12-28右甲癌灶横切彩超图像
2023-12-28右甲癌灶纵切彩超图像，结节边缘可见少量血流
2023-1228左甲结节横、纵切彩超图像
术前复查胸部CT未见明显异常。
颈部CT
颈部CT可见右甲癌灶明显钙化
术前甲功：
甲状旁腺激素：35.6pg/ml（15.0-68.3）。
25羟基维生素D：45.46nmol/L（＞50）。
癌胚抗原：1.6ng/ml（≤5）。
余检验未见明显异常；心电图、心脏彩超、喉镜、肺功能正常。
结合检查、检验，与患者及家属充分沟通后决定行甲状腺癌根治术（右甲+峡部+右VI区淋巴结）。2024-1-11，患者67岁，首诊甲状腺癌、微波消融治疗甲状腺癌3年半后行手术治疗。
术中右甲上极可触及约1.5cm肿瘤，质硬，分离后见右甲上极腺体与颈前肌肉粘连紧密，一并切除粘连肌肉，肿瘤与背侧组织无粘连，顺利分离显露右侧上下位甲状旁腺并原位保留，探查显露喉返神经，清扫右侧喉返神经前后淋巴结（VIA、VIB区）；清扫喉前淋巴结。 右甲及峡部标本送冰冻。冰冻病理回报：乳头状癌。台下切开结节，可见切面呈钙化、骨化改变。
切除右侧甲状腺标本（肿瘤已剖开）及淋巴结
术毕患者安返病房。患者术后恢复良好，无声音嘶哑、手足麻木、饮水呛咳。口服优甲乐50ug/日，后续门诊复查调整药量。术后第2天拔管出院、术后7天门诊拆线。术后病理回报：右甲及峡部：甲状腺乳头状癌，伴间质胶原化、骨化；肿瘤大小：1.0×1.0×0.8cm；有腺体外侵犯，无神经侵犯，无镜下微小癌灶。喉前淋巴结：未见癌；右中央组淋巴结：4枚，未见癌转移；右喉返神经背侧淋巴结：1枚，未见癌转移。伴BRAF V600E突变。
【病例分析】
这个病例充分体现了消融治疗与手术治疗的特点与优势；患者2020年因肺癌、中耳炎、及发现甲状腺癌等多种疾病侵袭，无力再承受甲状腺癌根治手术，惶恐之中多发考虑最终穿刺明确系乳头状癌后行右甲癌灶微波消融治疗，消融治疗后癌灶内丰富血流消失，在后续随访中患者配合口服L-T4行内分泌抑制，癌灶由最初的21×14×13mm逐步缩小为12×7×8mm；后续在随访过程中发现右甲癌灶边缘血流信号出现，造影检查提示癌灶残余，考虑存在癌灶进展，且患者身体状况恢复，可耐受手术，遂行右甲癌根治术，术后病理回报系乳头状癌伴外侵，无淋巴结转移（0/5）。
这个病例体现了最大径2cm的乳头状癌灶在微波消融结合内分泌抑制治疗情况下3年半的时间未见明显进展，无淋巴结转移。但因癌灶内部合并钙化，无法完全消融掉肿瘤组织，最终依靠外科手术彻底切除了病灶。
得益于该患者保留好了每一次检查、检验的资料，我们可以动态观察患者结节及甲功的变化，同时可以看到不同超声医师对于甲状腺彩超的报告有所不同，对于消融治疗有了解的医师可以依据典型的超声图像进一步询问病史进而作出更准确的判断。消融治疗后的患者需充分告知，首先是保留好每次复查的资料，其次便是积极告知超声医师自己的消融病史。
微波消融是通过刺入结节内部的热消融针进行结节/肿瘤的热损毁，再通过自身的吸收来达到不切开手术而治疗结节/肿瘤的目的。因此主要是破坏了甲状腺内部的结构，除腺体前壁/侧壁的穿刺进针点外一般无明显粘连，并不显著增加手术难度（后被膜无粘连、喉返神经及甲状旁腺可正常显露保护）。对于消融治疗后随访中考虑肿瘤血供恢复、病灶增大的病例应积极手术治疗。
该例患者初诊时即考虑有腺体前壁外侵可能，且病灶较大，但并无淋巴结转移，最终手术切除中央组淋巴结同样未见肿瘤；考虑与肿瘤的惰性以及微波消融联合内分泌抑制治疗有关。
（病例来源：瑞金医院 甲血外 严佶祺教授）
