经络经穴和其周围结构的位置关系相关的解剖学研究（2010年 日文翻译）
-骨盆神经丛的构成与针刺八髎穴的关系-
坂本 裕和1）、藤井 亮辅1）、光岡 裕一2）、坂井 友实3）、秋田 惠一4）
1）筑波技术大学 保健科学部 保健学科针灸学专攻
2）筑波技术大学 保健科学部 附属东西医学统合医疗中心
3）东京有明医疗大学 保健医疗学部 针灸学科
4）东京医科齿科大学大学院 临床解剖学领域
要旨
【目的】研究了八髎穴作为骨盆内脏疾病的重要治疗点及其与骨盆神经丛的构成和脏侧支的位置关系。
【方法】使用东京医科齿科大学大学院临床解剖学领域收藏的5具标本，通过实物显微镜详细检查骨盆神经丛的构成及脏侧支的分支形态和八髎穴的位置关系。
【结果】1. 构成骨盆神经丛的交感神经成分的腹下神经起源于由第2和第3腰内脏神经固定参与的上腹下神经丛，并进入骨盆神经丛的后上角。副交感神经成分的骨盆内脏神经起始于第2至第4骶骨神经前支，进入骨盆神经丛的后下角。阴部神经和肛门提肌神经有强烈的形成共同神经干的趋势。
2. 从骨盆神经丛发出的脏侧支在骨盆内脏的分布并非均匀，而是有明显的I至IV群的分组趋势。其中，Ⅲ群与排尿和性功能密切相关。
【结论】1. 提示了针刺八髎穴时，由于中髎（BL33）和下髎（BL34）可以直接刺激固定发出骨盆内脏神经的第3及第4骶骨神经前支，从而影响骨盆内脏的功能。
2. 对八髎穴进行深刺时，因为针体会达到直肠侧缘，因此需要特别注意避免朝正中方向针刺。
关键词：八髎穴、骨盆神经丛、腹下神经、骨盆内脏神经
I. 引言
关于骨盆神经丛的研究主要集中在交感或副交感成分的起始节段及构成根的数量上，对神经丛向骨盆内脏分布的脏侧支的分支形态尚不清楚。此外，在针灸领域，也指出了对骨盆内脏疾病进行治疗时，骨盆神经丛的构成和脏侧支的局部解剖研究的重要性。此次研究旨在通过实际针刺被认为与骨盆内脏相关的八髎穴，提供有关针刺位置与骨盆神经丛的构成以及和脏侧支的位置关系的基础资料。
II. 方法
使用东京医科齿科大学大学院临床解剖学领域收藏的5具标本。其中，3具6侧（2具男性，1具女性）用于实物显微镜下的骨盆神经丛的构成及脏侧支的分支形态检查。此外，2具4侧则进行八髎穴，即上髎（BL31）、次髎（BL32）、中髎（BL33）、下髎（BL34）的针刺，探讨其与骨盆神经丛及其与骨盆内脏的位置关系。
具体操作为使用50mm 20号针刺入八髎穴，确认针体大部分进入后，进行围绕针周的臀部解剖。骨盆神经丛的剖出处理了髋骨周围的肌群，并沿着耻骨联合和骶髂关节结合线切除髋骨后，从骨盆内脏的一面进行解剖。
III. 结果
1. 骨盆神经丛的构成
骨盆神经丛由交感神经系统的腹下神经及骶骨内脏神经和副交感神经系统的骨盆内脏神经组成。神经丛呈现近似四边形的网状平板，介于沿骨盆壁走行的髂内动脉、静脉与骨盆内脏之间。从神经丛的形态可以区分出4个角和4条边，即前上角、前下角、后上角、后下角，以及前缘、后缘、上缘和下缘（图1）。
（1）交感神经系统
1）腹下神经
腹下神经从腹主动脉分叉部稍下方的上腹下神经丛起源，沿髂内动脉和静脉的内侧下行，进入骨盆神经丛的后上角。上腹下神经丛来自于交感神经干向腹主动脉神经丛发出的左右第2至第4腰内脏神经组成，形成在肠系膜下动脉起始部和腹主动脉分叉部稍下方之间。此次研究的3具标本6侧中，第2和第3腰内脏神经在4侧出现，第2至第4腰内脏神经在2侧出现，其中第2和第3腰内脏神经固定出现。左右腰内脏神经在上腹下神经丛中相互交错，1侧的腹下神经包含了左右腰内脏神经成分（图2、图3）。
2）骶骨内脏神经
骶骨内脏神经是从骶骨部的交感神经干或交感神经节起源的纤细的神经。在研究的3具标本6侧中，从第3骶骨神经节起源的有2侧，从第4骶骨神经节起源的有1侧，同时从第3和第4骶骨神经节起源的有1侧，均进入骨盆神经丛的后下角（图1）。也发现2侧没有骶骨内脏神经的例子。
（2）副交感神经系统
骨盆内脏神经
骨盆内脏神经从第2至第5骶骨神经前支根部，即其最内侧起源，进入骨盆神经丛的后下角。在3具标本6侧中，第2至第4骶骨神经起源的有2侧，第3和第4骶骨神经起源的有3侧，第3至第5骶骨神经起源的有1侧。结果表明，第3和第4骶骨神经固定参与骨盆内脏神经的构成，特别是从第4骶骨神经起源的成分向前经过肛门提肌和前列腺（女性为阴道），在分支出外尿道括约肌分支后，向阴茎（女性为阴蒂）前进，形成所谓的勃起神经。此外，大部分例子观察到骨盆内脏神经起始部与同一节段起源的阴部神经和肛门提肌神经形成共同的神经干（图3、图4）。
2. 由骨盆神经丛发出的脏侧支的分支形态
从骨盆神经丛发出的脏侧支并非均匀地向骨盆内脏分布，而是有明显的I至IV群分组趋势（图3、图4）。
I群：从骨盆神经丛的前上角起源，分布于膀胱底和输尿管进入膀胱的部位，包括输尿管内侧和外侧的神经。这些内侧和外侧的分支在输尿管进入膀胱的部位附近形成环状，环状结构发出十几条纤维，向膀胱底部分布。该神经群的下位分支也分布于膀胱后面。此外，还存在不加入神经丛，从腹下神经直接达到输尿管或输精管的小支。
II群：从神经丛的前缘起源，对于男性而言，其沿膀胱和前列腺的交界处前行，分布于膀胱颈部和前列腺底部。一部分纤维向内侧分布，达到输精管壶腹和精囊。对于女性而言，主要从神经丛的内侧起源，经过输尿管下方，分布于子宫体至子宫颈（图5）。
III群：从神经丛的前下角起源，对于男性而言，其沿着前列腺的后外侧缘下行，分布于前列腺的后面和外侧部，进一步分布到输精管壶腹和精囊。对于女性而言，类似II群，穿过尿管下方，分布于阴道壁和膀胱颈部。不论男女，这一群的最下部成分在分支出外尿道括约肌支后，通过肛门提肌和前列腺（女性为阴道）之间，最终达到阴茎（阴蒂）。
IV群：从神经丛的前下角和下缘起源，分布于直肠。神经群从直肠腹膜反折位稍下方和肛门提肌附着处这两个位置进入。
3. 针刺八髎穴与骨盆神经丛的关系
与骨盆内脏有关的八髎穴是，位于骶正中嵴和髂后上棘的几乎中间线上的上髎、次髎、中髎和下髎，左右共8个穴位的总称。从解剖学角度看，上髎对应第1骶后孔，次髎对应第2骶后孔，中髎对应第3骶后孔，下髎对应第4骶后孔（图6）。研究这些刺入八髎穴的针的针尖位置与骨盆神经丛或骨盆内脏的位置关系（图7）。
对上髎进行深部针刺时，针尖从第1骶后孔进入，经过第1骶骨神经后支的附近，贯穿从骶前孔出现的第1骶骨神经前支根部，最终到达直肠侧缘。上髎，即第1骶后孔，被认为几乎与髂后上棘处于同一高度，但在此次解剖例中，有些标本的上髎位置偏向斜内下方。此外，在这些例子中，骶正中嵴的一部分突出，从内侧覆盖了第1骶后孔，使得即使垂直于体表进行针刺，刺入第1骶后孔仍有困难（图6）。
对次髎进行针刺时，针体贯穿第2骶骨神经前支根部后，达到骨盆神经丛的侧缘。从第2骶骨神经发出的骨盆内脏神经在6侧标本中有2侧被发现，针体通过了骨盆内脏神经的起始部附近。
对中髎进行针刺时，针体接触由第3骶骨神经前支最内侧发出的骨盆内脏神经的起始部，并进一步到达骨盆神经丛的侧缘。
对下髎进行针刺时，针体直接贯穿第4骶骨神经前支及其根部发出的骨盆内脏神经，达到骨盆神经丛和直肠的侧缘。
从第3和第4骶骨神经前支发出的骨盆内脏神经在所有标本中均有发现，并且在对中髎或下髎进行针刺时，针体明确经过了骨盆内脏神经的起始部附近。此外，在第1至第4骶骨神经根部的贯穿点内侧，存在上下相连的骶骨部交感神经干（图7、图8）。
IV. 考察
关于骨盆神经丛的研究，从19世纪后半期到20世纪曾广泛开展。然而，大多数研究都主要集中在骨盆神经丛的构成上，关于神经丛向骨盆内脏发出的脏侧支的分支形态的研究却较少。此外，在针灸学领域，尽管作为治疗骨盆内脏疾病的重要位点的八髎穴与骨盆神经丛的构成及脏侧支的位置关系相关的基础资料也十分重要，但相关研究也较为稀缺。
1. 骨盆神经丛的构成
骨盆神经丛，又称下腹下神经丛，是一个呈四方形网状的扁平神经丛，前后约40毫米，上下约25-30毫米。神经丛位于正中部的骨盆内脏与骨盆壁之间，内侧于髂内动脉和静脉，因此，髂内动脉和静脉的脏侧支到达骨盆内脏时必须穿过骨盆神经丛（图1）。
（1）交感神经系统
1）腹下神经
腹下神经源自朝向腹主动脉神经丛的左右第2至第4腰内脏神经合并形成的上腹下神经丛。上腹下神经丛是在腹主动脉分支部下方约4厘米的位置，对应的椎体高度约为第4和第5腰椎椎间盘至第1骶骨的范围，分支成左右腹下神经。由于上腹下神经丛位于骶骨前面，因此也称为骶前神经，有报告称其形态分为干状、带状、网状三种类型。
此次解剖结果表明，腹下神经是包含左右第2至第4腰内脏神经成分的粗神经束，主要由交感神经成分组成，进入骨盆神经丛的后上角。上腹下神经丛的构成首先由第2和第3腰内脏神经结合，随后加上来自第4腰内脏神经的分支，这与以往报告一致。
2）骶骨内脏神经
骶骨内脏神经是从骶骨部的交感神经干或交感神经节发出的细神经，出现不稳定。以往研究表明，骶骨内脏神经对骨盆神经丛的形成的参与比例，Schlyvitsch和三上等人认为约为20%左右，佐藤（健）则认为为约35%，有报告称其直接起源于第4骶骨交感神经节，或是与起源于同分节的骨盆内脏神经汇合后，进入骨盆神经丛的后下角。骶骨内脏神经在除猿类外的其他灵长类和犬类中不存在，被认为是随着人类进化出现的神经，这可能是其出现频率不稳定的原因之一。此次研究中，也有发现未出现骶骨内脏神经的例子，这些例子中的骶骨内脏神经是本身就不存在呢，还是已经通过骨盆内脏神经到达骨盆神经丛了呢，仍有待进一步讨论。
此次研究中在3具标本6侧中的4侧发现了骶骨内脏神经，虽然样本量较小，但相较于以往报告，其出现频率较高，且明确了其起始分节的起始范围扩展至第3和第4骶骨交感神经节。此外，骶骨部的交感神经干位于骶前孔内侧，因此骶骨内脏神经的起始部位位于骨盆内脏神经的内侧。因此，深部针刺八髎穴时有可能会经过骶骨部交感神经干的附近，这预示着骶骨内脏神经的重要性可能会进一步增加。
（2）副交感神经系统
骨盆内脏神经
骨盆内脏神经的起源处经过第2至第5骶骨神经的前支，特别是以第3和第4骶骨神经或两者的神经袢（ワナ）为中心形成数个分支以起始。这些神经的起始范围与阴部神经起始的第2至第4骶骨神经的高度一致，同时骨盆内脏神经位于阴部神经的内侧及腹侧。此外，由于骨盆内脏神经和肛门提肌神经大多都起源于第3和第4骶骨神经，因此有很高的形成共同神经干的倾向（Schlyvitsch 16%；仲西 62.5%；佐藤（健）76.5%），也有研究指出副交感神经纤维部分可能通过肛门提肌神经支配会阴肌。在实际的解剖观察中，骨盆内脏神经在大多数例子中与阴部神经、肛门提肌神经形成共干以起始，这与以往的报道一致。并明确了在骨盆内脏神经中，来自下位的成分有时不经过神经丛，会直接到达内脏，特别是构成勃起神经的成分有很强的这种趋势。因此，第3和第4骶骨神经的骨盆外科损伤可能对骨盆内脏的功能造成显著影响。
关于骨盆内脏神经的形成，许多经典文献中提到第2至第4骶骨神经参与其中，也有报告指出第5骶骨神经的参与。在本次研究中，也发现了1侧从第5骶骨神经起源的骨盆内脏神经，这一点也应引起关注。
2. 来自骨盆神经丛的脏侧支的分支形态
许多经典文献将来自骨盆神经丛的脏侧支分为膀胱支（膀胱神经丛）、前列腺支（前列腺神经丛）、子宫支（子宫阴道神经丛）和直肠支（直肠中动脉神经丛），并描述了它们均匀分布于各自脏器。唯一的例外是佐藤（健）等人提到直肠支有上、下两群分离的趋势。
本次研究发现，来自神经丛的脏侧支有分为I至IV群的倾向（图3、图4、图5）。
Ⅰ群：相当于传统的膀胱支（膀胱神经丛）。只有Woodburne描述称其在输尿管进入膀胱的部位附近形成环状结构，从这些环状结构中分出许多纤维。此外，也存在关于膀胱的输尿管口以上的神经分支较少的报告。然而，本次研究表明，输尿管进入膀胱的部位附近正是环状结构的形成区域，也是脏侧支的进入部位，神经分布密度很高。这一神经群的下位分支也有很强的分布于膀胱后面的趋势。
Ⅱ群：对于男性而言，被归为前列腺支（前列腺神经丛），表现出相当高的独立性。从这些神经分支会延伸至输精管壶腹和精囊，并在膀胱底部和前列腺底部分布中可以看出，其与生殖器附属腺和内尿道括约肌的关系密切。对于女性而言，这些神经从神经丛的内侧起始，以许多纤维形式，经过输尿管下方，分布于子宫体和子宫颈部，相当于传统的子宫阴道神经丛的子宫支（图5）。
Ⅲ群：对于男性而言，相当于传统的前列腺神经丛。这些神经沿前列腺的后外侧边缘下行，到达前列腺尖部后，分支至外尿道括约肌，穿过前列腺和肛门提肌之间，最终形成阴茎海绵体神经。外尿道括约肌主要由阴部神经支配，但也可能存在通过骨盆神经丛的成分。对于女性而言，这一群的神经分布与Ⅱ群相似，通过输尿管下方，分布于阴道壁和膀胱底部，但下位成分则从阴道和肛门提肌之间通过，最终形成阴蒂海绵体神经。不论男女，第Ⅲ群神经均穿过耻骨联合和肛门提肌的狭窄间隙，分支至外尿道括约肌、肛门提肌的前端以及阴茎（阴蒂）海绵体，表明其与排尿和性功能有密切联系。此外，这一神经群在起始部也与阴部神经和肛门提肌神经相邻，显示出其和这些壁侧系统的神经的相互关系也很重要。然而，对于女性而言，第Ⅱ群和第Ⅲ群之间的界限并不总是明确，常形成一系列连续的神经群。
IV群：相当于经典文献中的直肠支（直肠中动脉神经丛）。Sato、佐藤（健）等指出，直肠中动脉的出现频率较低（约20%），因此与动脉的关系较弱。此外，直肠支与其他3群从神经丛中分散出来的方式不同，而是有上、下两群分离的趋势。上群从神经丛的下缘起始，进入直肠的腹膜反折位下方，其中部分神经逆行到直肠上动脉并分布于下行结肠以下的大肠。虽然与下群相比，神经纤维数量相对较少，但在本次研究中发现了和下群同样多的神经分支起始。另一方面，下群从神经丛的前下角起始，进入肛门提肌直肠附着部位的正上方。
3. 刺针八髎穴与骨盆神经丛的关系
关于刺针八髎穴与骨盆神经丛的关系，迄今为止没有详细的报告。在本次研究中发现，针刺上髎和次髎时，针尖会经过第1和第2骶后孔的骶骨神经后支附近，然后向前贯穿从骶前孔出发的第1和第2骶骨神经前支的根部。进一步深刺上髎时，则针尖会到达直肠的侧缘，深刺次髎时，针尖会到达骨盆神经丛的侧缘。第1和第2骶骨神经前支的成分主要参与臀上神经（L4-S1）、臀下神经（L5-S2）、坐骨神经（L4-S3）以及股后皮神经（S1-S2）的构成，因此这些神经的影响更多地与臀部和下肢相关，而非骨盆内脏。另一方面，针刺中髎和下髎时，针尖穿透第3和第4骶骨神经前支的根部时，发现其与内侧、腹侧的骨盆内脏功能相关的骨盆内脏神经关系密切。即针刺中髎时，针尖接触骨盆内脏神经的起始根，而在针刺下髎时，针尖穿透骨盆内脏神经的起始根（图7），这表明其刺激可能通过骨盆神经丛或其脏侧支影响骨盆内脏的功能。特别是，第4骶骨神经前支起始的骨盆内脏神经的一部分不加入骨盆神经丛，而是直接到达骨盆内脏，或者在分支至外尿道括约肌后，作为海绵体神经在排尿和性功能中发挥重要作用。北村等人指出，在八髎穴的深刺过程中，针尖穿透骶骨神经前支时，会经过位于骶前孔内侧的交感神经干附近，因此其刺激可能影响骨盆内诸脏器的功能。综合这些观察结果，可以推测八髎穴以某种形式影响自律神经系统，尤其是深刺中髎和下髎时，由于针尖直接穿透或接近骨盆内脏神经，表明与副交感神经成分关系密切。
另一方面，针刺八髎穴时，根据其深度和方向，可能带来骨盆内脏，特别是直肠的损伤风险。也就是说，从八髎穴刺入后，针尖穿透骶骨神经前支后，通常会到达骨盆神经丛或在其内侧的直肠侧缘。进行骶后孔向骶前孔深刺时，应注意尽量避免朝正中方向刺入（图7、图8）。
已有许多关于臀部到会阴部的阴部神经的构成、走行及刺针点的报告（北村、中西、佐藤（健）、高桥、佐藤（达）、Takahashi、北小路）。本次对八髎穴的深刺也观察到了阴部神经的起始和构成根的关系，并推测其可能影响阴部神经的分布区域，即会阴部的皮肤和肌群。阴部神经主要由第2至第4骶骨神经前支构成，对于人类而言，有报告称阴部神经往往有很强的较早分为阴茎（阴蒂）背神经（主根S2）、会阴神经（主根S3）和直肠下神经（主根S4）三个主支的倾向。因此，深刺八髎穴时，可以对这三个主支进行选择性地针刺。未来需要对这三个主支的起始根高度和层次结构进行进一步研究。
此外，北村等人提到，作为骶后孔体表投影位置的骨性结构包括骶正中嵴、髂后上棘和骶骨角。根据这些骨性标志物和头尾（上下）方向，第1骶后孔与髂后上棘的高度几乎相同，第2至第4骶后孔则大致与髂后上棘和骶骨角之间的高度相符合。此外，在内外方向上，骶后孔位于骶正中嵴和髂后上棘的中间位置，并且在尾侧方向上趋向于靠近正中。本次研究中发现，第1骶后孔的位置有时会略高于髂后上棘，有时则低于髂后上棘，这需要进一步的统计调查。北村等人还指出，在针刺骶后孔时，针头会从骶后孔向头侧倾斜，但按第1到第4骶后孔顺序针刺的过程中，针体会逐渐垂直于水平面。此外，第1和第2骶后孔的深刺难度较大。本次研究中观察到第1骶后孔被从内侧突出的骨成分覆盖，这种突出的部分被推测为骶中间嵴的一部分，是第1和第2骶椎关节突起的融合形成的。这种突出部可能是针刺第1骶后孔时困难的原因之一（图6）。
V. 结论
针刺与骨盆内脏相关的八髎穴时，本研究尝试精确分析针体与骨盆神经丛的构成以及其与脏侧支的位置关系，得出以下结果：
1. 腹下神经作为构成骨盆神经丛的交感神经成分的主体，起源于固定由第2及第3腰内脏神经参与的上腹下神经丛，进入骨盆神经丛的后上角。副交感神经成分的骨盆内脏神经则起源于第2至第4骶骨神经前支的最内侧，进入骨盆神经丛的后下角，并有强烈的与阴部神经及肛门提肌神经形成共同神经干的倾向。
2. 来自骨盆神经丛的脏侧支并非均匀分布于各脏器上，而是倾向于分为I至IV群，特别是III群与排尿及性功能密切相关。
3. 针刺与骨盆内脏相关的八髎穴时，相较于针刺上髎和次髎，中髎及下髎也许能更直接刺激到骨盆内脏神经，因而可能对骨盆内脏功能产生影响。
4. 对八髎穴进行深刺时，由于针体会达到直肠的侧缘，因此需特别注意避免朝正中方向针刺。
本研究的部分内容得到了筑波技术大学教育研究等高度化推进事业研究助成金，项目名为“骨盆神经丛脏侧支的构成及分支形态和与骨盆内脏相关的经穴的位置关系的解剖学研究” 资助，以及平成18～20年度文部科学省科学研究助成金（课题编号18530747），项目名为“为视力障碍的针灸及手技疗法师开发经络与经穴教育方法”的资助。
最后编辑于 2024-09-21 · 浏览 2162
