皮瓣术后处理细节

皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体（供皮瓣区）相连（游离皮瓣除外），此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，转移到另一受区创面后，暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，始完成皮瓣转移的初期过程，后期可根据实际情况行蒂部切断术或蒂部修整等治疗。

皮瓣血运的观察  

1.皮瓣颜色的观察

皮瓣颜色是最容易观察又是最可靠的客观指标。观察时应注意避免干扰因素，如光线、皮肤消毒剂等的影响，将烤灯偏离或关掉，在自然光线下观察皮瓣颜色，皮瓣上不涂碘伏等消毒剂。皮瓣色泽鲜红表明血运良好；皮瓣颜色变淡或苍白，应怀疑动脉发生痉挛或栓塞；皮瓣颜色青紫或暗红表示静脉回流受阻。

2.毛细血管充盈试验

用小指指腹或用棉签轻压皮瓣，正常情况下皮瓣受压处苍白，压迫解除后皮色在1小时～2小时转红润；若充盈反应缓慢或消失，则动脉供血不足或停止；若充盈快，则静脉危象的可能性大。

3.定时定位测量皮肤温度

术后3天内每小时测量皮瓣温度并与健侧对照，测量皮温的部位要固定。第3天～第5天2h测量1次，第6天、第7天4天测量1次。如情况正常，7天后停止测量。如皮瓣出现血液循环障碍，则应每小时测量1次；如皮瓣温度低于健侧3℃以上并伴有色泽改变，常提示有血液循环障碍，需立即处理。

4.皮肤的肿胀程度

肿胀程度可根据皮纹来判断，正常饱满且富有弹性，可见皮纹，如张力过高，皮瓣皮纹消失，色泽青紫，肿胀发亮甚至皮下出现水疱。正常皮瓣术后可有轻度的炎性反应，稍肿胀，为手术创伤所致，一般术后3天～7天逐渐消退；如观察到皮瓣肿胀，应查看敷料包扎是否过紧，皮瓣下是否有血肿压迫，可间断拆除 针缝线，清除积血和血肿。

血管危象的观察与处理  

血管危象多发生在术后72小时内，包括动脉危象、静脉危象、动静脉复合危象。

1.动脉危象的观察及处理

动脉危象在术后24小时～72小时易发生。因此，术后3天内1天观察1次皮瓣温度、颜色、毛细血管充盈及肿胀程度，与健侧相对照，并详细记录。动脉危象表现为皮瓣色泽灰暗甚至苍白，皮瓣温度下降，皮肤张力下降，毛细血管充盈时间延长，发生动脉危象后立即通知医生，查找原因 ，立即松解包扎敷料、保暖、静脉注射罂粟碱，解除疼痛、烦躁、恐惧等不利因素，局部保暖，加快低分子葡萄糖酐用量，密切观察血液循环，必要时手术探查。

2.静脉危象

表现为皮瓣色泽由红润变为暗紫或暗红，张力高，皮纹消失，毛细血管充盈增快。静脉危象多见于静脉栓塞，或由静脉回流受阻引起。立即抬高患肢，皮瓣轻轻按压，促进静脉回流；给予换药，检查是否为敷料或血肿压迫所致，解除压迫，必要时拆除部分缝线，减轻张力，静脉危象得以解除，必要时手术探查。

皮瓣术后康复之前需要知道怎样监测和管理皮瓣

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皮温

皮温的变化已被证明是判断皮瓣血循环情况最为敏感和有效的方法。一般移植皮瓣温度与健侧皮肤温度约相差0.5℃～2℃，若比正常皮温相差低于3℃，提示将发生血液循环障碍。如皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重，提示有感染的可能。移植的皮瓣常用多层纱布覆盖，以防受外界温度影响。

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皮肤颜色

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主要观察移植组织肤色是否红润、苍白、红紫。若皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉血供不足，有栓塞或痉挛；颜色大片或整片由淡紫红色转为青紫色，应考虑静脉血回流受阻。

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肿胀程度

术后皮瓣都水肿过程，3～4d后皮瓣静脉回流可迅速改善而消肿。动脉血供不足皮瓣塌陷，皮纹增多；静脉回流受阻，皮纹消失，张力增大，表面光亮；有水疱或皮纹出血。

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毛细血管反应

用棉签压迫皮瓣皮肤，使皮肤颜色变白后移去棉签，皮肤颜色即转为红色。毛细血管充盈时间正常为1～2s，如果毛细血管充盈缓慢（超过5s）或反应不明显，则可能是血液循环中断，立即报告医师处置。

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术区整体观察

观察包扎外敷料完整性及渗血、渗液情况。较大皮瓣转移时要注意有无血肿。静脉回流不畅可抬高患肢，用手掌或手指由远端向近端做向心性按摩；动脉供血不足应放平或放低肢体；血管痉挛及时给予解痉、镇痛或扩血管药物等并做好保暖。

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饮食指导

建议患者应高蛋白、高热量、高维生素饮食，少食辛辣刺激性食物，以免诱发血管痉挛影响皮瓣成活。口周植皮者应避免患者吸吮，饮食可用注射器缓慢注入。

并发症的观察与处理^【2】

血管危象：术后24～72h最容易发生血管危象。术后当天每30min观察一次，术后1～3d每1h观察一次，无异常可每班观察一次。

静脉危象通常表现皮瓣毛细血管反应加快、皮瓣颜色加深（早期深红色，中期暗红色，晚期黑色）、肿胀质硬，用针头刺入皮瓣内5mm，有暗红色或黑色血液溢出，可抬高患肢，用手掌或手指由远端向近端做向心性按摩；打开敷料切口放血减低局部张力，每日生理盐水20ml+肝素钠3500单位滴皮瓣坏死部位，每2h一次；

动脉危象则表现为皮瓣毛细血管反应消失，皮瓣颜色苍白或灰暗，若针刺皮瓣后仍不见新鲜血液溢出，一旦确诊为血管危象者应尽早行手术探查，以免皮瓣坏死；同时给予补充血容量、保温、止痛、扩容抗凝等措施疏通微循环，改善症状。严禁吸烟！

康复介入时机

对于皮瓣而言，保证血运至关重要，因此，康复介入不宜过早。游离皮瓣术后动脉危象多出现在术后1~48h，术后48h内动脉处于麻痹期，容易发生动脉痉挛，术后48~96h动脉处于超敏期，容易受到外界影响而出现痉挛，术后96h后动脉进入恢复期，内膜逐步愈合。^【3】

康复处理

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运动康复

患者术后第4天在皮瓣血运良好的条件下，（PCA, patient-contralled analgesia帮助更好）可以开展运动康复治疗。对患者皮瓣移植区附近关节作被动活动训练（避免暴力牵拉），关节活动度以术中松解后关节活动度的70%~80%为限，每天2次，每次3组，每组活动5次，时间为30分钟左右。治疗期间VAS疼痛评分需在6分以下。疼痛可使机体释放5-羟色胺，其有强烈收缩血管作用，可致血管痉挛或血栓形成，故在进行康复操作过程中尽量集中时间，动作轻柔，减轻疼痛。^【4】

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理疗

同时术区行无热量超短波、磁疗或激光等非接触式理疗。术后两周考虑拆线，根据患者肢体功能情况调整康复治疗方案，适当增加关节主、被动活动训练，同时关注术区瘢痕增生情况及皮瓣的外形，按需介入压力治疗，或超声波治疗，以预防瘢痕增生及皮瓣塑形。